FORMULIR KONSULTASI SWAMEDIKASI

ALAT BANTU REFLEKSI UNTUK MENDUKUNG PENGEMBANGAN KETERAMPILAN KONSULTASI

NAMA PESERTA:
KELOMPOK:

TAHAPAN AKTIVITAS YA/TIDAK KOMENTAR/REFLEKSI

Initial meeting Menyapa pasien
Memperkenalkan diri beserta statusnya
Mengundang pasien untuk berdiskusi tentang
masalahnya
Quickly Assess
Apakah peserta menanyakan:
Patient
SCHOLAR Siapa yang sakit (mengalami gejala)?
Gejala-gejala pasien?
Ciri-ciri gejala pasien?
Riwayat munculnya gejala?
Awal terjadinya gejala?
Lokasi gejala?
Hal yang memperburuk?
Hal yang meringankan?
MAC Obat-obat lain yang digunakan?
Obat resep
Obat non-resep (OTC)
Herbal
Alergi?
Kondisi penyakit lain?
Apakah peserta menetapkan pasien layak
ESTABLISH
mendapatkan swamedikasi:
a. Jika menetapkan TIDAK layak, apakah
pasien dirujuk ke dokter untuk alasan
yang tepat?
Dirujuk dengan tepat
Dirujuk dengan alasan yang tepat
Dirujuk dengan tepat, namun juga
disarankan minum obat meskipun
tidak perlu.
b. Jika layak mendapatkan SWAMEDIKASI,
SUGGEST
apakah disarankan cara yang tepat?
Obat-obatan
Perawatan umum
Apakah peserta memberikan konseling secara
TALK
tepat atas produk yang disarankan?
Indikasi obat?
Lama obat memberikan efek?
Cara pakai/ pengaturan dosis?
Efek samping & Cara mengatasinya?
Tindak lanjut

farkom-1/fk.v.02
 TAHAPAN AKTIVITAS YA/TIDAK KOMENTAR/REFLEKSI
Apakah peserta memberikan ringkasan
Closing
konsultasi yang dilakukan?
Apakah peserta memeriksa pemahaman pasien
tentang rencana pengobatan yang disarankan?
Apakah peserta memberikan kesempatan bagi
pasien untuk bertanya?
Apakah peserta memberikan nomor kontak
untuk dihubungi ketika pasien mengalami
kesulitan mengikuti rencana pengobatan?

Consultation
Membangun relasi ('rapport')
Behaviors
Menggunakan bahasa tubuh terbuka
Menunjukkan empati
Menghormati pasien (tidak menggurui,
tidak menghakimi)
Menggunakan 'open question' ketika menggali
informasi
Mendengarkan secara aktif (active listening )
Menggunakan pendekatan terstruktur dan logis
Menggunakan bahasa awam dan BUKAN
'jargon' medis
Mengelola waktu secara efisien

REFLEKSI SECARA UMUM

Aspek yang telah dilakukan dengan baik:

Aspek yang masih perlu diperbaiki:

PRIORITAS KEBUTUHAN BELAJAR LEBIH LANJUT

KEBUTUHAN BELAJAR RENCANA TINDAKAN WAKTU PELAKSANAAN

farkom-1/fk.v.02