PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN KOMUNITAS

form 1a
Fasilitas Yankes : No. Register :
Nama Perawat : Tanggal Pengkajian :
Nama Komunitas :
A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunitas :
b Luas Wilayah :
c Batas Wilayah :

II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga) III. Status Kesehatan (Diisi apabila dalam keluarga

Hub Pasangan Usia

Status Pendapatan Pengeluaran
JK Umur dlm tahun dlm Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota keluarga)
Kawin ( per KK) (per KK)
KK KB
Inisial Anggota NO Lai
No KK Bur n2
Keluarga Peg Wir Td Gg
La S S Non PNS/ Pe uh Ne , 1- 1-
0- 5- 13- 18- 45- 60- 90 K T J/ Kr Kh Ja M Lai S . a k <1 3 jt < 3 jt ISP TB H Gnj Str D DH Dia Gat n Lai IU
L P AK K I H B in TS TK M M PT For TNI/P ta (pb lay se < <3 Jtg Pil
<5 <13 <18 <45 <60 <90 > K K D s c wa dr n2 D Sw swa Bk jt > 1 jt > A C T l ok M F re al Jiw n2 D
2 P A mal olri ni r/ta an bu 3 jt jt
st sta j. a
ni) tka
n

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

(Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)
Bufas/Butek
Pasangan Usia subur Ibu hamil : usia kehamilan …………… bln Balita Anak Sekolah Remaja Lansia
i
Keluh Alasan Tidak Penyakit Buku Renc Keluha BB di ASI Imunisasi Posyand MP Imuni Sakit TN Ikut Keg.
KB ANC Imun TT Pil Fe Keluhan Gizi Lahir Penolong ASI Dsr Vit. A Gizi sasi
Gosok Gigi
Gigi kelas Kenakalan Remaja Posyandu Px. Kesh
Sosial
an KB Kelamin KIA n KMS Eks u ASI Org

R Se
A Td
M M T T < > o N ks Ge A Tdk
St Kd Im Y Tk Dil lai G S HI Lai T T T T T T n P Lai S S D Bi D Lc T Y Td Y B T T T T T T T T Y T T M k T T T T T T
O O d R L TL P R B CK H K M d L R R 6 6 B C K L R P k ap Be ng kt Akti R R R
k m p a t rg n2 o ph V n2 R P P P R P e E n2 pt C ok d uk r L a k a L L R P R P L R P a dk P rs ad R P R P R P
W P k k bl bl o za ba Mtr if f
mi a
k s

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 1b

(Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)

Bufas/Butek
Pasangan Usia subur Ibu hamil Balita Anak Sekolah Remaja Lansia
i
Keluh Alasan Tidak Penyakit Buku Renc Keluha BB di ASI Imunisasi Posyand MP Imuni Sakit TN Ikut Keg.
No KB
an KB Kelamin
ANC Imun TT KIA Pil Fe Keluhan Gizi Lahir Penolong ASI
n KMS Eks Dsr u
Vit. A
ASI
Gizi sasi
Gosok Gigi
Gigi kelas
Kenakalan Remaja
Org
Posyandu Px. Kesh
Sosial

< > Sek A Td

An R
IU St Kd Im MO MO Td Dilr lain G Sp HI Lain T T T T T T Lai Do Du Td Td B T T T T T T Td Na Mr s Geng Tdk T T T
Pil Ya k Tkt R L P R TR em PE B C K Spt SC Bid Lcr TL Ya H K M Ya k L TL R R TP 6 6 B C K L L R Ya P TP ok pza s Beb Mtr ada kti k R R TP R TR TP R R P
D k m p W P g 2 o h V 2 R P L P P P
i
n2 k k k L R P R R P k
ok
bl bl as f Akt

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014
 form 2
B. DATA SUBSISTEM
I. Lingkungan Fisik (diisi per KK) II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK)
Konsums Tdk
No. Status Jenis Tempat Tempat Saluran Kandang Pemanfaatan Jaminan Kebiasaa Makan Sayur Olah Raga/
Lantai Ventilasi L Rmh: Sumber Air bersih Sumber Air Minum Jenis Jamban Jentik Binatang n CTPS
i Lauk /
& buah /hari
Merokok dlm
hari
KK Rumah Rumah 8m2/org BAB Sampah Limbah Ternak Fasyankes Kesehatan hari Rmh
< >10 Tdk Lehar Cem Tidak Diti Dib Ma Lai
Sendiri Sewa P SP TP KA TKA 10 % Ya Tdk PAM Sumu
r
Air
Sungai Lain2 Masak Air Sun
Mineral dimasa angsa plun Punya WC gai
Lad
ang
Ad
a Tdk mbu aka TP
A Got Sun Tdk Piara Peng Sera Ber Kot Tdk
gai ada an erat ngga sih or ada RS PKM
Klini Alter BPJS ndir
k natif n2 Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
% k g n r i

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 4

III. Fasilitas Umum (dalam satu komunitas)

1. Fasilitas Pendidikan 2. Fasilitas Kesehatan 3. Sarana Kegiatan Kelompok

Jenis Fasilitas
No Jenis Pendidikan Jumlah No Jumlah No. Jenis Kegiatan kelompok Jumlah
Kesehatan
1 TK 1 RS 1 Karang taruna
2 SD 2 PKM 2 PKK
3 SMP 3 Klinik Swasta 3 TPA
4 SMA 4 Poskesdes/ Ponkesdes 4 Kegiatan keagamaan
5 PT 5 Posyandu Balita 5 Lain - lain
6 Posyandu Lansia
7 Klinik Alternatif
8 Lain - lain

4. Sarana Ibadah 5 Sarana Olah Raga 6 Tempat Pertemuan

No Jenis Tempat Ibadah Jumlah No Tempat Olah Raga Jumlah No Tempat Pertemuan Jumlah
1 Masjid 1 Lap. Sepak Bola 1 Balai desa
2 Mushola 2 Lap. Bola Volley 2 Balai Dukuh
3 Gereja 3 Lap. Bulu Tangkis 3 Balai RW
4 Vihara 4 Lain - lain 4 Balai RT
5 Pura 5 Lain - lain
6 Lain - lain

7 Pusat Kegiatan Ekonomi 8 Industri IV Keamanan & Transortasi

No Jenis Jumlah No Jenis Jumlah 1 Keamanan

1 Pasar Tradisional 1 Makanan No Fasilitas Keamanan Jumlah
2 Pasar Swalayan 2 Pakaian 1 Pemadam Kebakaran
3 Toko kelontong 3 Sepatu 2 Pos Polisi
4 Warung 4 Lain - lain 3 Poskamling
5 Lain - lain 4 Lain - lain

V Politik & Pemerintahan VI Komunikasi 2 Transportasi

Ada/ Ada/
No Jenis No Fasilitas No Jenis Jumlah
Tidak Tidak
1 Struktur Organisasi 1 Radio 1 Angkutan Umum
2 PKK, LKMD, dll 2 TV 2 Angkutan Pribadi
3 Kebijakan yankes 3 Telepon/Hp
4 Internet Catatan (jika ditemukan pengembangan
VII Rekreasi 5 Koran/Majalah dari data dasar)
Ada/
No Fasilitas ………………………………………………..
Tidak
Ada/
1 Wisata alam No Layanan Informasi
Tidak
………………………………………………..
2 Kolam renang 1 Radio ………………………………………………..
3 Taman Kota 2 TV ………………………………………………..
4 Bioskop 3 Internet ………………………………………………..
5 Lain - lain 4 Papan pengumuman ………………………………………………..
5 Keliling ………………………………………………..

............, ........ ................. 20.......

Mengetahui Perawat
Koordinator

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

................................................. ....................................................

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014