6. Lokasi Sekolah :
Kecamatan terpencil
Kecamatan
Kota/ Kabupaten
Ibukota Propinsi
7. Status :
Negeri
Swasta
8. Terakreditasi :
Terakreditasi A
Terakreditasi B
Terakreditasi C
9. Waktu Belajar :
Pagi
Siang
10. Alamat Sekolah : …………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
……………………………………………
12. Diangkat sebagai Kepala Sekolah di SMP/ SMA / SMK *) tanggal, bulan, tahun ….
……………………………………………………………………………………………
13. Pelatihan yang diikuti selama 2 tahun terakhir
Rekomendasi :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
…………………….....................……..
NIP. …………….........................……