DAFTAR PERUBAHAN LOKASI DAERAH IRIGASI P3-TGAI TAHUN A

SEMULA MENJADI
BBWS / BWS /
No
Provinsi Daerah Irigasi Kabupaten Kecamatan Desa Daerah Irigasi

Keterangan :
1. Keterangan berisi penyebab perubahan lokasi (Mis. Masalah teknis tidak ada areal sawah)
2. Dilampiri foto bila perubahan disebabkan karena tidak ada lahan persawahan
ASI P3-TGAI TAHUN ANGGARAN 2018
MENJADI
Keterangan
Kabupaten Kecamatan Desa
Format 11 : Contoh Format Rencana Anggaran Biaya
RENCANA ANGGARAN BIAYA
P3A/GP3A/IP3A : ...................................................................................................................
Nama Pekerjaan : Perbaikan/Rehabilitasi/Peningkatan Jaringan Irigasi ..... DI ........
Desa : ...................................................................................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................................................................................
Provinsi : ...................................................................................................................
Tahun Anggaran : ...................................................................................................................

Harga Satuan Jumlah Biaya Bobot

No. Uraian Pekerjaan Sat. Volume
(Rp.) (Rp.) (%)

JUMLAH

Terbilang : ...............................................
......(tempat), .......(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Perencana

( ............................ ) ( ............................ )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Diverifikasi, Diusulkan,
Konsultan Manajemen Balai Ketua P3A/GP3A/IP3A

( ............................ ) ( ............................ )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Format 12 : Contoh Format Harga Satuan Bahan, Material, Alat Bantu,
Tenaga Kerja
HARGA SATUAN BAHAN/MATERIAL - ALAT BANTU KERJA - TENAGA

P3A/GP3A/IP3A : ..................... (nama P3A/GP3A/IP3A)

Nama Pekerjaan : Perbaikan/Rehabilitasi/Peningkatan Jaringan Irigasi ….........………
Daerah Irigasi : ...............................................................................................
Desa : ...............................................................................................
Kabupaten/Kota : ...............................................................................................
Provinsi : ...............................................................................................
Tahun : ...............................................................................................

1.   Daftar Harga Satuan Bahan Material dan Alat Bantu Kerja
Harga Satuan Bahan
Jenis Bahan /
Hasil Survei Suplier
No Material/ Alat Satuan Sumber Keterangan
Suplier / Suplier / Langsiran Realisasi
Bantu kerja Lainnya
Toko A Toko B

2.   Daftar Harga Satuan Tenaga

No Tenaga Kerja Satuan Harga (Rp) Sumber Data Keterangan
1 Mandor OH
2 Tukang OH
3 Pekerja OH

......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pembelian Bahan
( .............................. ) ( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Diusulkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................
( .............................. )
Nama Lengkap
Format 13 : Contoh Format Analisa Harga Satuan
ANALISA HARGA SATUAN
P3A/GP3A/IP3A : .................................... (nama P3A/GP3A/IP3A)
Nama Pekerjaan : Perbaikan/Rehabilitasi/Peningkatan Jaringan Irigasi .… .................
D.I. .........................
Jenis Pekerjaan : .........................................................................................
Desa/Kabupaten/Kota : .........................................................................................
Provinsi : .........................................................................................
Tahun : .........................................................................................

Harga Satuan Jumlah

No. Uraian Satuan Koefisien*)
(Rp) Harga (Rp)
A TENAGA
1 ................ .............. .............. ..............
2. .............. .............. .............. ..............
B BAHAN
............... .............. .............. ..............
C PERALATAN
............... .............. .............. ..............
JUMLAH HARGA SATUAN PEKERJAAN ..............
JUMLAH HARGA SATUAN DIBULATKAN ..............
Ket : *) AHSP-SDA, Permen. PU-PR 28/PRT/M/2016
......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Perencana

( .............................. ) ( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Diusulkan,
Ketua
P3A/GP3A/IP3A ...................
( .............................. )
Nama Lengkap
Format 19. : Contoh Format Rencana Penggunaan Dana
RENCANA PENGGUNAAN DANA
P3A/GP3A/IP3A : .....................................................................................................
Daerah Irigasi : .....................................................................................................
Desa : .....................................................................................................
Kabupaten/Kota : .....................................................................................................
Provinsi : .....................................................................................................
Pencairan Dana Tahap : I atau II *)

Harga Satuan Jumlah Harga

No. Uraian Sat. Volume Keterangan
(Rp.) (Rp.)

Total (Rp.)

Terbilang : ....................................................................

......(tempat), .......(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pelaksana,

( ............................ ) ( ............................ )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Menyetujui, Diusulkan,
Kepala Desa Ketua P3A/GP3A/IP3A

( ............................ ) ( ............................ )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Keterangan :
*) Pilih Salah Satu Sesuai Tahap Pencairan Dana
Format 24. : Contoh Format Absensi Harian Tenaga Kerja

ABSENSI HARIAN TENAGA KERJA

P3A/GP3A/IP3A : ...................................... Bulan : ........................................
Desa : ...................................... Periode : Tgl ......... s/d tgl ...........

M/TK HARI :
No. Nama
/P Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Mandor (M)
Total OH per Hari Tukang (TK)
Pekerja (P)
Tim Pengawas
Paraf
TPM

Keterangan : Paraf atau Cap Jempol

......(tempat), .......(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pelaksana

( ............................ ) ( ............................ )
Nama Lengkap Nama Lengkap
 Dilaporkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A

( ............................ )
Nama Lengkap
......................
/d tgl ...........

Jumlah
(OH)

...(tgl.)

na

...... )
ap
 ,
A/IP3A

...... )
ap
Format 23 : Contoh Format Catatan Harian Kondisi Cuaca

CATATAN HARIAN KONDISI CUACA

P3A/GP3A/IP3A : ....................................................................................
Periode : ........................................ s/d. ....................................

Tanggal Hari Waktu Kondisi Cuaca Paraf TPM

Pagi
1 Jumad Siang
Sore
Pagi
2 Jumad Siang
Sore
Pagi
3 Jumad Siang
Sore
Pagi
4 Jumad Siang
Sore
Pagi
5 Jumad Siang
Sore
Pagi
6 Jumad Siang
Sore
Pagi
7 Jumad Siang
Sore
Pagi
8 Jumad Siang
Sore
Pagi
9 Jumad Siang
Sore
Pagi
10 Jumad Siang
Sore
Pagi
11 Jumad Siang
Sore
Pagi
12 Jumad Siang
Sore
Pagi
13 Jumad Siang
Sore
Pagi
14 Jumad Siang
Sore
Pagi
15 Jumad Siang
Sore
Keterangan : Cerah, Mendung/Berawan, Hujan Ringan dan Hujan Deras

......(tempat), .......(tgl.)

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas
( ............................ ) ( ............................ )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Dilaporkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A

( ............................ )
Nama Lengkap
Format 22. : Contoh Format Catatan Harian Penggunaan Bahan

CATATAN HARIAN PENGGUNAAN BAHAN

P3A/GP3A/IP3A : .......................................................................................
Periode : ........................................ s/d. .......................................
Jenis Bahan : .......................................................................................

Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf. TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1

10

11

12

13

14

15

......(tempat), .......(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

( ............................ ) ( ............................ )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Dilaporkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A
( ............................ )
Nama Lengkap
Format 26. : Contoh Format Laporan Keuangan/Buku Kas P3A/GP3A/IP3A

LAPORAN KEUANGAN/BUKU KAS P3-TGAI

P3A/GP3A/IP3A : .....................................................................................................
Daerah Irigasi : .....................................................................................................
Desa : .....................................................................................................
Kabupaten/Kota : .....................................................................................................
Provinsi : .....................................................................................................
Pencairan Dana Tahap : I atau II *)

Hari Pemasukan Pengeluaran

No. Uraian
Tanggal (RP) (RP)
 Diperiksa oleh : Dibuat Oleh :
Ketua P3A/GP3A/IP3A …….. Bendahara P3A/GP3A/IP3A ……………

( .....................................) ( ..................................................)
P3A/GP3A/IP3A

AI

..................
..................
..................
..................
..................

Saldo
(RP)
GP3A/IP3A ……………

.........................)
 Bulan I Bulan II Bulan III Bulan IV
No Uraian Kegiatan Sat. Volume
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1
I Pekerjaan Persiapan
a. ..................
b. ..................
c. ..................

II Pekerjaan Fisik
1 Saluran ..............
a. ..................
b. ..................
c. ..................

2 Bangunan ..........
a. ..................
b. ..................
c. ..................

III Pelaporan
Bulan IV
2 3 4
 Lokasi Kegiatan P3-TGAI
Nama Pekerjaan Pelaksana
No. Daerah Kabupate Tanggal
P3-TGAI P3-TGAI Provinsi Kecamatan Desa No. PKS
Irigasi n PKS
 Waktu Pelaksanaan

Hari Mulai Selesai