Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0009456 - SULASTRI

No Kunjungan: B00094560620P000001

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 21/07/1998

Nomor Kartu Peserta : 0000264283558 Umur : 21 tahun 10 bulan 29

NIK : 1276046107980004 Tanggal Pelayanan : 19/06/2020

Nama : AINUN SYAFIRA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. LETDA SUJONO LK.

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

AINUN SYAFIRA

No telp yang dapat dihubungi:

05/07/2020 15:14:28