FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : /LHP/PP/07/2020

I. Data Pengawas
a. Nama Pelaksana Tugas
: KAMALUDDIN
Pengawasan
b. Jabatan : Pengawas Kelurahan/Desa
c. Alamat : Dusun Tatakko Desa Tubo Tengah
II. Kegiatan Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi Rekapitulasi Daftar Pemilih hasil Pemuktahiran untuk
:
Penetapan DPS
b. Bentuk Pengawasan : Tidak langsung
c. Pihak yang diawasi : PPS
d. : Hari : Kamis
Tanggal : 10
Bulan : September
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 20:41 - 21:01
Tempat/Lokasi : WhatsApp
III. Uraian Hasil Pengawasan

Berdasarkan pengawasan secara tidak langsung pada hari ini, kamis tanggal 10 September
2020 melalui media sosial yaitu via WhatsApp terhadap Ketua PPS Desa Tubo Tengah, Dalam hal
Penetapan sebagai DPS oleh hasil pemuktahiran tingkat kabupaten/kota.

PPS Desa Tubo Tengah atas nama FITRAH SYAHRUL menyampaikan bahwa sesuai rekapan
data pemilih pada saat PLENO PPS yang lalu, sampai saat ini belum ada perubahan ataupun
perbaikan data pemilih, dan PPS juga menyampaikan bahwa, belum ada penyampaian baik dari
pihak PPK dan KPU tentang proses tahapan hasil penetapan sebagai Daftar Pemilih Sementara
( DPS ) di Desa Tubo Tengah, dan selaku PKD selalu berkoordinasi dengan PPS Desa Tubo Tengah.

IV. Dugaan Pelanggaran

: Tidak ada
V. Infomasi Dugaan Pelanggaran
a. Tempat Kejadian :
b. Waktu Kejadian :
c. Nama Pelaku :
d. Status Pelaku :
VI. Uraian DugaanPelanggaran

VII. Saksi-Saksi
a. Saksi I :
b. Saksi II :
VIII. Bukti Pendukung
a. :
b. :
Tubo tengah,10 September 2020
Pengawas

KAMALUDDIN
FOTO DOKUMENTASI PENGAWASAN