MAKALAH DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

Pendokumentasian Rencana Keperawatan

KELOMPOK 8

DIAN SETIA GUSTI PO.71.20.1.19.020

DONIARAFIK PO.71.20.1.19.022

ELVA NOVERINA PUTRI PO.71.20.1.19.027

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

JURUSAN KEPERAWATAN
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah
Dokumentasi Keperawatan kami dengan judul Model Pendokumentasian
Keperawatan. Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan
hambatan sehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan
semangat dari berbagai pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah
ini.Oleh karena itu kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan
yang setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu kami yang tidak
dapat kami sebutkan satu persatu.

Terima kasih atas kesabaran dan keikhlasannya dalam memberikan masukan,

motivasi dan bimbingan selama penyusunan makalah ini.Segala kemampuan dan
daya upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin,namun kami menyadari bahwa
kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu,
kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca.
Penulis berharap semoga hasil makalah ini memberikan manfaat bagi kita semua,
Amin.

Terimakasih
Palembang, 9 Februari 2020

Kelompok 8

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..................................................………………………............. 1

KATA PENGANTAR ........................................................……………….............….2

DAFTAR ISI ...........................................................................………............……… 3

BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang ..........................................…………………………...................……4

Rumusan Masalah.…………..……… ……..………………………………....………4

Tujuan ..............................................................…………………………….…………4

BAB II PEMBAHASAN.

Dokumentasi Keperawatan dan Rencana Keperawatan ...............................................5

Karakteristik Rencana Keperawatan..............................................................................6

Komponen Model Dokumen Keperawatan...................................................................9

Model Dokumentasi Keperawatan………………………………….………….........17

III PENUTUP.

Kesimpulan .........................................................…….……………….……... ..........30

Saran ........................................................................….…....…….….……..…..........30

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................31

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka

panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri
ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau
berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat
harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna
menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseranyang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam
proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.

Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan

terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan
sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses
keperawatan. Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses
keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang
bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum.

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana cara mendokumentasikan rencana keperawatan?

2. Bagaiamana lagkah-langkah mendokumentasilan keperawatan?
C.Tujuan

1. Mengetahui dan memahami berbagai model dalam dokumentasi keperawatan

2. Mengetahui cara membuat pendokumentasian asuhan keperawatan

4
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Dokumentasi  Keperawatan Dan Rencana Keperawatan 

a. Diagnosa Keperawatan Dan Rencana Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang individu,
keluarga atau komunitas yang berespon terhadap masalah kesehatan actual
atau potensial, sedangkan rencana keperawatan adalah kerangka (daftar) atau
Rancangan intervensi yang komprehensif untuk mencapai criteria hasil
dengan kerangka waktu yang ditentukan Komponen rencana
keperawatan.          
b. Pentingnya dokumentasi keperawatan
Dokumentasi keperawatan pada dasarnya merupakan
PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIS  oleh perawat. Dalam
pemgambilan keputusan tersebut seorang perawat membutuhkan
PENGETAHUAN. Keputusan yang diambil perawat adalah mengenai :
 Diagnosa aktual pasien
 Diagnosa resiko tinggi
 Prioritas keperawatan
 Intervensi yang efektif terhadap kebutuhan perawatan kesehatan
 Intervensi yang efektif terhadap kebutuhanpasien yang bersifat
individual
c. Tujuan adanya rencana keperawatan
Adanya perencanaan keperawatan ditujukan untuk :
1. Tujuan langsung perawatan dan koordinasi perawatan pasien

2. Kesinambungan perawatan

3. Komunikasi antar peraawat

5
 4. Gambaran standar perawatan yang diberikan pada pasien

5. Ketetapan perawatan dan pembiayaan ( pembayaran ) perawatan

6. Dasar pembiayaan perawatan yang akan dating

7. Perencanaan komponen fungsi managemen misalnya staffing, yang akan

dating

d. Penggunaan Rencana Perawatan Pasien

Perencanaan  umumnya bersift permanen . ia merupakan bagian
penting dari rekam medik pasien  Rencana keperawatan dapat digunakan
sebagai  SUMBER INFORMASI  dalam ronde keperawatan, diskusi tim
kesehatan, laporan pergantian sift,dan rencana pulang  menentukan
KEBUTUHAN PASIEN & BIAYA perawatan 

B. Karakteristik Rencana Keperawatan

 Bersifat indifidualis dan berfokus pada pasien

  Realistis
 Melibatkan KEKUATAN dan HAMBATAN pencapaian tujuan
 Kriterai hasil yang ditetapkan dapat diukur, dicapai dan disetujui .
 Merefleksikan PRIORITAS  keperawatan 

a.Perhatian Khusus Dalam Menuliskan Rencana Keperawatan.

o Perlu dituliskan secara DETAIL

o adanya RENTANG :  masalah dapat dibandingkan dengan standard
atau norma-norma yang dapat diidentifikasikan atau norma pasien
yang spesifik

o mengikutsertakan permintaan pasien atau keluarga 

o yang menulis adalah :

6
  register ners ( perawat professional/ di Indonesia minimal 
lulusan  DIII keperawatan )

 ditulis maksimal dalam 24 jam sejak ditemukan masalah

 melibatkan seluruh tim kesehatan  

b. Perencanaan  Yang  Direvisi

Perencanaan keperawatan terkadang perlu direvisi  hal ini dikarenakan

:

 intervensi tidak dapat dilakukan

 pasien tidak mengalami kemajuan dalam mencapai criteria hasil
yang telah ditetapkan 

c. Tipe-tipe rencana keperawatan

1. TRADISIONAL NARATIVE CARE PLAN ( PERENCANAAN

KEPERAWATAN NARATIF TRADISIONAL )

bentuk FORMAT TERBUKA . pengisisan oleh perawat berdasar

texbook , protap atau buku standard

2. STANDARIZED CARE PLAN (PERENCANAAN KEPERAWATAN

STANDARD)

 Bentuk formatnya CEK LIST

 Efisien dan membantu perawat baru ( belum ada pengalaman )

 Membantu program peningkatan mutu pelayanan

 KERUGIAN : DEPERSONALISASI, INDIVIDUALISASI

TERLALAIKAN

7
 d. Intervensi keperawatan dalan catatan perkembangan

Salah satu komponen dalam menuliskan catatan perkembangan pasien

adalah dituliskannya intervensi untuk masalah tersebut. Macam intervensi
keperawatan yang dituliskan dalam catatan perkembangan dapat berupa :

1) tindakan keperawatan yang merupakan medical order ( instruksi

dokter )
2) tindakan keperawatan yang merupakan nursing order ( instruksi
perawat kepada perawat lain)

3) tindakan keperawatan yang merupakan tindakan kolaborasi dengan

tim kesehatan lain.

e. Kontribusi intervensi dan kriteria hasil

Dilakukannya pendokumentasian intervensi dan kriteria hasil yang

yang baik dapat memberikan kontribusi pada :

1) evaluasi tercapaiany tujuan keperawatan

2) penentuan perkembangan pasien secara langsung

3) kesempatan berkomunikasi bagi semua staf

4) implementasi keperawatan

5) menentukan pemberi pelayanan dan penentuan biaya yang dibutuhkan pasien

6) menentukan pemberi pelayanan dalam rangka proteksi legal

7) data yang baik yang dapat digunakan dalam riset

f. Komponen dalam catatan perkembangan klinis

8
 Unsur-unsur / urutan yang harus ada dalam catatan perkembangan klinis
harus merefleksikan proses keperawatan yang mana terdiri dari :

 diagnosa keperawatan
 apa saja yang telah dikaji
 data klinis pasien
 intervensi keperawatan
 tujuan / respon pasien

g. Bentuk penulisan catatan keperawatan

 SOAPIER ( data subyektif, obyektif, analisa, planing, implementasi, evaluasi,

revisi)
 TRADISIONAL NARATIF

 PIE ( problem, intervention, evaluastion )

C. KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :

1) Komunikasi

Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk

mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa
yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat

2) Dokumentasi proses keperawatan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk

pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih
lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

9
 3) 3.Standar dokumentasi

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar

dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn
dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam
suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian
dalam memberikan tindakan keperawatan.

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :

1) Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan

klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi
tindakan.

2) dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari

berbagai aspek :

1) Hukum

Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi

kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

2) Jaminan mutu (kualitas pelayanan)

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan

kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan
untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh
masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat.
Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.

10
3) Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah

yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa
melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan
pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4) Keuangan

Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah

diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan.

5) Pendidikan

Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan

keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

6) Penelitian

Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung

informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan
pengembangan profesi keperawatan.

7) Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan

fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian
dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang
diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.

DOKUMETASI PENGKAJIAN

11
 Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian
meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang
memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga
kesehatan lainnya.Petunjuk penulisan pengkajian:

a) Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :

1. Riwayat pasien masuk rumah sakit

2. Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien

3. Riwayat pengotan

4. Data pasien rujukan, pulang dan keuangan

b) Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian

Pendekatan

DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN

Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :

1. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat
klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang
mengancam kehidupan klien.
2. Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu
kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang
mencerminkan masalah klien
3. Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawab mandiri,
khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis

12
 berdasarkan masalah klien dan bantuan yang dterima klien adalah hasil yang
diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan
didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.

Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:

1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada
sumber data yang memuaskan meliputi :
 Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
 Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit
 Keluahan utama klien atau alasan dalam berhuungan dengan
pelayanan kesehatan
 Laboratorium ritme
 Latar belakang sosial budaya
 Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
 Observasi dari tim kesehatan lain
2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas
utama pada masalah aktual yang mengancam kesehatan,
3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan
berikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya
sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien
atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.
4. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk
mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif,
afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
5. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini penting
karena seorang perawat profesional akan bertanggung jawab dan bertanggung
gugat untuk melaksakan rencana tindakan yang telah tertulis.
6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb:
 Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dinas
 Timbang BB setiap hari

13
  Informasikan kepada klien alasan isolasi
7. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:
 Bagaimana prosedur akan dilaksanakan
 Kapan dan berapa lama
 Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk
tahapan-tahapan tindakan.
8. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
9. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
10. Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen
11. Klien dan keluarganya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan
12. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang ditentukan dan diusahakan
untuk selalu diperbaharui misalnya setiap pergantian dinas, setiap hari, dan
atau sewaktu-waktu diperlukan.

DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses
keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi adalah
menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi :
1.Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien.
Rencana keperawatan yang lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh
sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan
2.Intervensi pemantapan/ observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk
keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat
menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang
baik dan buruk dari klien seperti:
 Mengobservasi tanda vital.
 Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik)
 Therapi Medicus

14
  Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 Cemas
 Penurunan Cardiac out put
 Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra
indikasi
 Mengajarkan tehnik batuk
 Mengambil sample blood gas arteri
 Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress
 Mengatur lingkungan yang aman
 Mengalihkan orientasi yang realitas
 Atur posisi fowler/semi fowlerMengurangi pergerakan
 Mengatur lingkungan yang merangsang
 Mengatur pemberian Oksigen
 Pemberian obat ekspektoran
 Memeriksa sputum
 Mengukur blood gas arteri
 Memberi obat transquilizer sedative
 Mengurangi diet yang mengandung sodium
 Infus cairan elektrolit sesuai BB
 Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.

Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi

adalah Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi,
kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :
 Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada
dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan
 What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk
action verb

15
 When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan
pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban
hukum dan efektifitas tertentu
 How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail.
Misalnya, “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu
prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa
meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.

 Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada

dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggungjawaban
Intervensi yang memerlukan suatu dokumentasi khusus.
Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokuentasi khusus yaitu :
1. Prosedur invasive
Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan,
Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan
lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian
intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter.
Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap
komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan.
2. Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien dalam
rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan
Pendidikan.
Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang
dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut :
Rencana pendidikan
 Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan
 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi
mengajar
 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal

16
 3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah
kembali kerumah
 Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan
 Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal cara belajar
 Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal

DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN

Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi
dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam
pelaksanaan dan perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi:
1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian
perawat.
Contoh:
data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea.
Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
2. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan
evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi
keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat
3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke
vasilitas lain atau dipulangkan
4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan
diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500
kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan.
Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik
turun 6 tangga tanpa bantuan.
5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan
klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut :
kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti,
penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.

17
 6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan
mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.
Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat
seperti ditikam.

D. Model Dokumentasi Keperawatan

Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar

dokumentasimerupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus
memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan demi
upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan. Model dokumentasi
keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien dimasukan ke
dalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan
gambaran perawatan secara lengkap dan akurat.

Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana
catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan
dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi
keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam
proses keperawatan. Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam
system pelayanan kesehatan di Indonesia yaitu sebagai berikut :

1.SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yangmengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar
isiantersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembaranriwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan
catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

a. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:

1) Lembar penerimaan berisi biodata.

18
 2) Lembar order dokter.

3) Riwayat medik/penyakit.

4) Catatan perawat.

5) Catatan dan laporan khusus.

b. Keuntungan :

1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

2) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi

akan dicatat

3) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan

masalah,kejadian, perubahan, intervens respon klien atau hasil.

c. Kerugian :

1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi

karenatidak berdasarkan urutan waktu.

2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari

datasebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal.

3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.

4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk

menentukan masalah dan tindakan kepada klien.

5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.

6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam

interpretasi/analisa .

2. POR (Problem Oriented record)

19
 Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr.
LawrenceWeed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan
pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan
orientasimasalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan
catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas
kesehatanmencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat

disamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku
tersebut.Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semuadata mengenai masalah yang dikumpulkan oleh
dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian
layanan kepada klien.

1. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :

1) Data Dasar

Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien
ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup
pengkajian keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan
fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang
telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana
mengidentifikasi masalah klien

2) Daftar Masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari

data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai
tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh
tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi
tanggung jawab.Daftar masalah ini dapat mencakup masalah

20
 fisiologis, psikologis,sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang,
ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status
klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

3) Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar

masalah.Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis
instruksikeperawatan atau rencana asuhan keperawatan.

4) Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap–

tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua
anggotayang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan
pada lembaryang sama.Beberapa acuan progress note dapat digunakan
antara lain :

a) SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment danPlan)

b) SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)

c) PIE (Problem– Intervensi Evaluasi)

a. Keuntungan
1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi

2) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan

3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data

disusun berdasarkan masalah yang spesifik keperawatan, riwayat
penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajianahli gizi dan hasil

21
 laboratorium. Data dasar yang telah terkumpulselanjutnya digunakan
sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien

b. Kerugian:

1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan

ketidakmampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan
yangnegatif

2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum

dilakukantindakan atau timbulnya masalah yang baru

3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam

daftar masalah

4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika

sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat
lambat

5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika

flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia

6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana

tindakan keperawatan

3. PROGRESS NOTES

Terdapat tiga jenis :

a. Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai
informasi tentang :

1) Pengkajian

2) Tindakan keperawatan mandiri

3)Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter

22
 4) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan

5) Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan

keperawatan

6) Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter,

pekerjasosial dan lain lain

b. Lembar alur ( Flowsheet ) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi

atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara
naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya
dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam,
catatan pengobatan dancatatan harian tentang asuhan keperawatan.

Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi.
Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien
hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet
lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis. perawatan lain guna
perawatan lanjutan.

c. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )Dipersiapkan

ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan padatempat perawatan lain
guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan
yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

1) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

- Menguraikan tindakan keperawatan.

- Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.

- kemampuan klien dalam melakukan ketrampilantertentu seperti

menggunakan obat dan lain lain.

23
 - keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.

- Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

2) Informasi untuk klien hendaknya :

- Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami olehklien.

- Menjelaskan langkah langkah prosedur tertentu misalnya caramenggunakan

obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.

- Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketikamelakukan

asuhan mandiri.

- Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yangdapat

dihubungi klien.

4. CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara

naratifhasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau
standar.Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk
mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien,
lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data
yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian
yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih
mudah melacak respons klien dan lebih murah.

a. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :

1) Lembar alur (flowsheet)

2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik

3) Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segeradigunakan

untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.

24
1) Keuntungan :

1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

2) Data yang tidak normal nampak jelas.

3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.

4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasilain

5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perludituliskan.

6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.

7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.

8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.

9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.

10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

c. Kerugian

1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”.

2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.

3) Pencatatan rutin sering diabaikan.

4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.

5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.

6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan denganadanya suatu

kejadian.

Pedoman Penulisan CBE

25
 1) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagaicatatan yang
permanen.

2) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masukrumah sakit
dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosakeperawatan.

3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien
pulang.

4) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadapintervensi melalui

tempat tinggal klien.

5) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.

6) Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.

5. Problem intervention & Evaluation ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan

Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

A. Penggunaan Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan

keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan
pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu
Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah
direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan
membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan
keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang
sesungguhnya.

B. Karakteristik PIE

26
 1) Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktuklienmasuk diikuti
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).

2) Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka

waktu yang lamadengan masalah yang kronis.

3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “flowsheet ”.

4) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensikeperawatan

yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.

5) Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandaidengan “I“

(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevandicatat.

6) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda

E (evaluasi) dan nomor masalah.

7) Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap

pegantian jaga).

C. Keuntungan

1) Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.

2) Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan

3) Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyukarena

secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensikeperawatan.

4) Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapatdengan mudah

digambarkan.

D. Kerugian

1) Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.

27
 2) Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi
keperawatan.

6. Focus ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal
inidigunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.

a. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data Action –

Response ) dengan 3 kolum.

Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung

dokumentasi fokus.

Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atauyang akan

dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaanklien.

Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakanmedis atau

keperawatan.

b. Penggunaan Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR

sebagai kuncidan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

c. Keuntungan

1) Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah

Problem”

2) Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnose keperawatan

3) Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kuncidan pedoman

pencatatan diagnosa keperawatan.

4) Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan

tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali

28
 5) Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada
format

6) Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenagakesehatan

lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakanistilah umum.

d. Kerugian

1) Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnyatindakan

yang akan atau yang telah dilaksanakan.

2) Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan.

29
 BAB III
PENUTUP

Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan

yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang
sangat penting . Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi
keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam
hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan
sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan
membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang
harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan.

Saran

Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasimerupakan

tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus memahamiaspek tersebut
dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upayameningkatkan kualitas
pendokumentasian keperawatan.

30
 Daftar Pustaka

Ariyani,dkk, (2011) Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Trans

Info Media.
Dinarti, dkk (2009). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Trans
Info Media Dharma,
Handayaningsih, Isti. ( 2009 ) Dokumentasi Keperawatan
(panduan, konsep dan aplikasi), Mitra Cendikia Press,
Yogyakarta.

31