SURAT LAMARAN

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ade San Putra, M.Pd.
Tempat, tanggal lahir : Bima, 22 April 1990
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan terakhir : S-2 Pendidikan Sains
Alamat sesuai KTP : Jl. Minakkoncar no.9 RT 16/ RW 5
Kelurahan Winongo, Kecamatan Manguharjo- Kota Madiun
Nomor HP : 0822

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Agama Tahun 2019 dengan jenis ketenagaan Dosen Pendidikan Sains.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1. Print out tanda bukti pendaftaran CPNS 2019
2. Scan ijazah terakhir dan transkip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan;
3. Pas foto terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak2 (dua) lembar;
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
5. Scan Kartu Keluarga ( KK) ;
6. Scan bukti Perguruan Tinggi dalam negeri dan program studi terakreditasi dalam BAN- PT pada
saat kelulusan;
7. Surat pernyataan bebas narkoba bermaterai Rp 6.000,00
8. Surat pernyataansiap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai Rp
6.000,00
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata data
yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut vdi pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, 29 November 2019

Hormat saya,

Materai Rp. 6.000

( Nama Lengkap )

Keterangan:
- Persyaratan nomor 3/4 bagi formasi cumlaude terdapat keterangan yang menyatakan status cumlaude pada
ijazah/transkrip nilai, dapat pula ditambahkan sertifikat cumlaude dari Perguruan Tinggi.
- Persyaratan nomor 5 khusus bagi formasi cumlaude melampirkan akreditasi Perguruan Tinggi dan Program
Studi, sedangkan untuk formasi umum dan penyandang disabilitas hanya melampirkan akreditasi Program
Studi saja
- Persyaratan nomor 6 khusus bagi tenaga kesehatan
- Persyaratan nomor 7 khusus bagi tenaga guru yang memiliki
- Persyaratan nomor 8 khusus bagi formasi khusus penyandang disabilitas