KEMETERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM LANTAI 5 RS. PENDIDIKAN UNHAS
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN TLP/FAX. (0411) 586533 TAMALANREA MAKASSAR 90245
Email : interna.fk.unhas@gmail.com
__________________________________________________________________

STATUS PENDERITA

DIAGNOSIS : …………………………………………………………………………………….…………………………….

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………………….………………………………...

STAMBUK : …………………………………………………………………….………………………………...
PEMBIMBING : …………………………………………………………………….………………………………...
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR

CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

NAMA PENDERITA : No. Rekam Medik :

JENIS KELAMIN : Tgl. Pemeriksaan :
TANGGAL LAHIR : Dokter yang memeriksa :
ALAMAT : Dokter Muda :

I. SUBJEKTIF

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :

ANAMNESIS TERPIMPIN :
II. OBJEKTIF

Status Present

Sakit ringan / sedang / berat

Gizi kurang / cukup / baik BB :……………..kg , TB :……………cm
Kesadaran : Komposmentis / Inkomposmentis

Tanda Vital :
Tensi : ………………………..mmHg
Nadi : ………………………..kali / menit
Pernapasan : ………………………..kali / menit Tipe : ………………………..
Suhu : ………………………..

Kepala : Ekspresi : …………………………………… Deformitas : ……………………………

Simetris muka : …………………………... Rambut : ……………………………
Mata : Eksoptalmus/Enoptalmus : …………. Gerakan : ……………………………
Tekanan bola mata : ………………………..………………………..
Kelopak mata : ………………………..………………………..
Konjungtiva : Anemi +/- Kornea : ………………………..
Sklera : Ikterus +/- Pupil : ………………………..
Telinga : Tophi +/- Pendengaran : ………………………..
Nyeri tekat di prossesus mastoideus +/-
Hidung : Pendarahan +/- Sekret +/-
Mulut : Bibir : ………………………..……... Tonsil : ………………………..…….....
Gigi geligi : ………………………..……... Farings : ………………………..……...
Gusi : ………………………..……... Lidah : ………………………..…….....
Leher : Kelenjar getah bening : ………………………..……...............
Kelenjar gondok : ………………………..……...............
DVS : ………………………..……...............
Pembuluh darah : ………………………..……...............
Kaku kuduk : ………………………..……...............
Dada :

Inspeksi : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….

Bentuk : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….

Buah dada : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….

Sela iga : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….

Lain – lain : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….

Paru :

- Palpasi Fremitus raba : ………………………..…….....………………………..……...

Nyeri tekan : ………………………..…….....………………………..……...

- Perkusi

Paru kiri : ………………………..…….....………………………..……...

Paru kanan : ………………………..…….....………………………..……...

Batas paru – hepar : ………………………..…….....………………………..……...

Batas paru belakang kanan : ………………………..…….....………………………..……...

Batas paru belakang kiri : ………………………..…….....………………………..……...

- Auskultasi :
Jantung :

- Inspeksi : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….…………

- Palpasi : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….…………

- Perkusi : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….…………

- Auskultasi : BJ I/II : …………………………………..…….....

………………………………..

Bunyi tambahan : …………………………………..…….....

………………………………..

Perut :

- Inspeksi :

- Palpasi : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….…………

- Hati : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….…………

- Limpa : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….…………

- Ginjal : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….…………

- Lain – lain : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….…………

 - Perkusi : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….…………

- Auskultasi : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….…………

Alat kelamin : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….…………

Anus dan Rektum : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….…………

Punggung : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….…………

- Palpasi : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….…………

- Nyeri ketok : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….…………

- Auskultas : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….…………

- Gerakan : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….…………

- Lain – lain : ………………………..…….....………………………..…….....…………………………….…………

Ekstremitas :

Laboratorium :

Pemeriksaan penunjang lainnya :

RESUME :
III. ASSESSMENT

IV. PLANNING
Pengobatan :

Rencana Pemeriksaan :

V. PROGNOSIS
Ad. Functionam :
Ad. Sanationam :
Ad. Vitam :