SOAPIED PADA IBU BERSALIN

Tanggal Masuk BPM:  Minggu, 18 Mei 2014
Waktu                         :  Jam : 15.00 WIB
No. Register                : 11111
Dirawat diruang          : Salma
A. SUBJEKTIF
     1. Identitas
     a. Ibu
          1)  Nama              : Ny. V                                                 
          2) Umur               : 27 tahun                                             
          3)  Agama            : Islam                                                  
          4) Suku/Bangsa   : Jawa/ Indonesia                                 
          5)  Pendidikan     : SMP                                                   
          6) Pekerjaan         : Pedagang                                           
          7)  No.Telp          : 087777888999                                   
          8) Alamat            : Tanuharjo, Alian
     b. Suami
          1)  Nama              : Tn. X                                                 
          2) Umur               : 30 tahun                                             
          3)  Agama            : Islam                                                  
          4) Suku/Bangsa   : Jawa/ Indonesia                                 
          5)  Pendidikan     : SMA                                                  
          6) Pekerjaan         : Polisi                                                  
          7)  No.Telp          : 087777888999                                   
          8) Alamat            : Tanuharjo, Alian
     2. Alasan Kunjungan
          Ibu mengatakan merasa ingin BAB, kenceng-kenceng sering, dan lemas.
3. Keluhan Utama
     Ibu mengatakan sudah kenceng-kenceng teratur sejak jam 05.00 WIB dan
sudahkeluar lendir berwarna jernih sejak jam 14.00 WIB.
4.    Riwayat Menstruasi
a. Menarche   : 14 tahun                   
b. Siklus          : 28 hari
c. Lama           : 7 hari                                   
d. Teratur        : Teratur
e. Sifat Darah :  Encer                                   
f. Keluhan       : Tidak Ada
5.    Riwayat Menstruasi
 a. Status Perkawinan                     : Sah         
b. Menikah ke                               : 1
c. Lama                                         : 1 tahun    
d. Usia menikah pertama kali     : 24 tahun
6.    Riwayat Obstetri G1P0A0
Hami Persalinan Nifas
l ke
Tangga Umur Jenis Penolon Komplikas J BB laktas komplikas
l kehamila persalina g i K Lahi i i
n n r
Hami
l ini

7.    Riwayat Kontrasepsi  Yang Digunakan

Jenis Pasang Lepas
kontrasepsi
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal oleh tempat alasan
Ibu mengatan
belum pernah
menggunakan
kontrasepsi
apapun

8.    Riwayat Kehamilan Sekarang

a.  HPHT                                             :10 Agustus 2012       
b.  HPL                                                : 17 Mei 2013
c.  ANC pertama umur kehamilan       : 39 minggu
9.    Riwayat Kesehatan
a.  Penyakit yang pernah / sedang diderita (menular,menurun,menahun)
                 Ibu mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita
penyakit                                          menular ( hepatitis, TBC, HIV/AIDS).
                 Ibu  mengatakan tidak pernah /tidak sedang menderita
penyakit                                          menurun (hipertensi, Asma, DM)
                 Ibu  mengatakan tidak pernah/ sedang menderita penyakit
menahun                        seperti( jantung, hati,ginjal.)
b.  Riwayat kesehatan keluarga
                 Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami
tidak                                     pernah/tidak sedang menderita penyakit menular
 seperti HIV/AIDS,                         TBC, Hepatitis. Ibu mengatakan baik dari
kelurga ibu maupun suami                              tidak pernah / tidak sedang menderita
penyakit menurun ( Hipertensi,                     Asma, DM). Ibu mengatakan baik dari
kelurga ibu maupun suami tidak           pernah menderita penyakit menahun
(ginjal , hati dan jantung).
B. OBJEKTIF
     1. Pemeriksaan Umum
      a. Kesadaran                   : Compos Mentis
    b. Keadaan Umum        : Baik
    c. Tanda-Tanda Vital    : TD     : 110/70 mmHg                   Nadi   : 84x/Menit
                                                 Suhu  : 370C                       Pernafasan  : 20x/Menit
    d. Berat Badan  : 59 Kg           
    e. Tinggi Badan : 159 cm          
2. Pemeriksaan Fisik
      a. Inspeksi
       1) Muka      : Tidak Pucat
       2)  Mata       :Conjungtiva:Tidak,      Sclera: Tidak
       3)  Payudara:
                         a) Mamae                                         : Membesar ya dan simetris
                       b) Benjolan/Tumor                          : Tidak/Tidak
                       c) Areola                                          : Hiperpigmentasi : Ya
                       d) Papilla Mamae                             : Menonjol : Ya
                       e) Pengeluaran Kolostrum                : Ya
       4) Abdomen : Membesar, tidak ada luka bekas SC, dan gerakan janin ada.
     b. Auskultasi
                  1) DJJ         : 140x/Menit       
                  2) Intonasi : Kuat
                  3)Punctum Maksimum : 1 Tempat di kuadran kanan bawah pusat
                c. Palpasi
       1)Leopold I
                 TFU :  ½ px-pusat           
                 Pada fundus uteri teraba: 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, dan
tidak melenting.
       2)Leopold II
                 Sebelah kanan              : Teraba 1 tahanan keras, memanjang
                 Sebelah kiri                  : Teraba bagian kecil-kecil janin
       3)Leopold III
                                               Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan
tidak       dapat digoyangkan.
       4)Leopold IV
                 Bagian terendah janin sudah masuk PAP : Divergen 2/5 ( H III).
     3. Pemeriksaan Penunjang
               a. Darah :  Hb        : 12 gram % ,                    Gol Darah : O
               Rhesus : (+)                                           Dll     : Tidak ada
               b. Urine   : Protein : negatif                               Reduksi   : negatif
      C. ASSESSMENT
     1. Diagnosis Kebidanan
               Ny. V umur 27 tahun dengan usia kehamilan 39 minggu, G1P0A0,
janin                                tunggal, hidup, inparturien dalam persalinan  kala II lama.
           2. Masalah
                Tidak ada.
           3. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien: Tidak ada.
      D. PLANNING
           Tanggal : 18 Mei 2014
           Waktu    : 15.00 WIB
     Oleh       : Bidan Dwi, Amd.Keb

     1.  Bina kembali hubungan baik ibu dan keluarga serta lakukan

informed                                    consent.
     2.  Beritahu  hasil pemeriksaan  pada ibu dan keluarga.
           3.  Pantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dengan partograf .
           4.  Tawarkan pendamping persalinan .
           5.  Tawarkan posisi yang  nyaman sesuai keinginan ibu.
           6.  Berikan informasi tentang proses persalinan.
           7.  Anjuran makan dan  minum pada ibu.
           8.  Anjuran dukungan mental dan spiritual pada ibu
           9.  Ajarkan dan bimbing teknik relaksasi.
          10. Anjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap  
                 menginginkan.
           11. Siapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu.
E. IMPLEMENTATION
     1.  Menjalin  hubungan baik pada  ibu dan keluarga serta melakukan
informed                           consent.
     2.  Memberitahukan pada ibu  hasil pemeriksaan  bahwa pembukaan
sudah                                lengkap dan saatnya untukibu bersalin.
           3.  Memberitahukan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik.
           4.  Menawarkan pendamping persalinan pada ibu .
           5.  Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin
dengan                           posisi dorsal recumben.
           6.  Memberitahukan informasi kepada ibu tentang proses persalinan.
           7.  Memberikan makan dan  minum pada ibu agar tidak  lemas
dalam                                         mengejan.
           8.  Menganjurkan untuk berdo’a untuk memperlancar
persalinan.                        9.  Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu
dengan mengelus-elus                           tangan dan perut ibu.
          10. Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap  
                 menginginkan.
           11. Menyiapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu.
F. EVALUATION
           1. Ibu merasa nyaman dengan bidan.
           2. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki
masa                          persalinan, sehingga ibu tidak kuatir dan resah.
           3. Ibu sudah mengetahui kemajuan persalinannya.
           4. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinanya.
           5. Ibu sudah memilih posisi persalinannya dengan posisi setengah duduk.
           6. Ibu mengetahui keadaannya saat proses persalinan.
              7. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas.
           8. Ibu melakukan do’a bersama suami.
           9. Ibu merasa rileks dalam menghadapi persalinannya.
           10. Ibu tidak menahan BAB dan BAK.
              11. Bayi lahir spontan,laki-laki,APGAR score 8,ibu inpartu kala III awal.
G. DOKUMENTATION
     Nama                          : Ny. V
     Tanggal Masuk BPM : 10 Mei 2013                                  Waktu : 15.00 WIB
     No.Register                            : 11111
     Ruang                         : Salma

Wa
S O A P I E
ktu
15.0 Ibu Kesadara  Ibu 1.Beritahu 1.Memberitahuk 1. Ibu
0 merasa n: G1P0A hasil an hasil sudah
WI ingin Compos 0 pemeriksa pemeriksaan ibu. mengetahui
B BAB, mentis. Parturi an  pada 2.Menawarkan hasil
kencen Keadaan en Kala ibu. posisi ibu. pemeriksaa
g- umum II fase 2.Tawarka 3.Menyiapkan n, masuk
 kencen baik. aktif n posisi partus set. masa
g, dan Tanda- ibu. bersalin.
lemas. tanda 3.Siapkan 2.Ibu
vital: alat partus. memilih
TD:110/7 posisi
0 S:370C dorsal
N: 84 recumben.
P: 20 3.Bayi
lahir  spont
an, laki-
laki, ibu
inpartu
kala III
awal.
1. Ibu
sudah
Ibu Badan ibu mengetahui
senang berkering akan
1.Jelaskan
dan at. TFU 1.Menjelaskan dilakukan
pada ibu
bersyu setinggi pada ibu akan di manajemen
akan di
kur pusat, lakukan aktif.
lakukan
atas plasenta I manajemen 2.Ibu sudah
manajeme
18.1 kelahir belum G1P0A aktif. mengetahui
n aktif.
5 an keluar, 0 2.Mnemberitahu dan
2.Beritahu
WI bayiny tali pusat parturie ka dan suntik bersedia di
dan suntik
B a. Ibu terlihat n kala oksitosin. suntik
oksitosin.
menga memanja III 3.Memberitahuk oksitosin.
3.Beritahu
takan ng di an  plasenta 3.Plasenta
plasenta
perutn vulva, akan lahir. lahir
akan lahir.
ya kandung spontan
agak kemih seluruhnya,
mules. kosong. jam 18.15
WIB.

18.1 Ibu TFU 2 Ibu 1.Jahit 1.Menjahit luka 1.Terlihat

7 menga jari  di G1P0A luka 2.Membersihkan rapi
WI takan bawah 0 2.Bersihka badan ibu jahitan  luk
B lelah pusat. dalam n badan 3.Menyerahkan a
namun Kontraksi parturie ibu bayi ke ruang 2.Ibu
 n kala
IV.
Masala merasa
senang h: 3.Serahkan segar dan
dengan badan bayi ke bersih
kelahir uterus ibu ruang perinatologi 3.Bayi  ada
an kuat. kotor. perinatolo di ruang
anakny Kebutu gi perinatolog
a. han: i
meman
dikan
ibu.
Ibu
terdengar
mendesis,
KU baik,
Ibu 1.Jelaskan
kesadaran 1.Ibu sudah
G1P0A pada ibu
: mengetahui
0 penyebab 1.Menjelaskan
composm penyebab
dalam mules pada ibu
enthis. mules
persali 2.Ajarkan penyebab mules
Ibu TD: karena
18.3 nan teknik 2.Mengajarkan
menge 110/70, rahim
0 kala IV relaksasi teknik relaksasi
luh N:80, berkontrak
WI 15 dengan dengan bernafas
perut R:20, si.
B menit, bernafas panjang pada
mules. S:370C, 2.Ibu lebih
mules panjang saat merasakan
kandung merasa
karena pada saat mules
kemih nyaman
his merasakan
kosong, dan rileks
pengiri mules
kontraksi
ng.
uterus
baik,
lokhea
rubra.
19.3 Ibu KU baik, Ibu 1.Jelaskan 1.Menjelaskan 1.Ibu sudah
0 menge kesadaran G1P0A pada ibu pada ibu bahwa mengetahui 
WI luh com,pos 0 bahwa berubah posisi  bahwa
B darah menthis, dalam berubah akan berubah
menga TD: persali posisi memperbagus posisi akan
lir 110/70, nan 2.Lanjutka kontraksi uterus memperba
 N:80,
S:360C,
pada R: 20. gus
saat Kandung kontraksi
beruba kemih n 2.Melanjutkan uterus.
kala IV
h kosong, observasi observasi 2.Ibu sudah
1 jam
posisi kontraksi di
miring uterus observasi
. baik,
lokhea
rubra.
Ibu
menga 1.Sajikan
takan diit malam
sudah 2.Berikan 1.Ibu sudah
1.Menyajikan
bisa Ibu konseling makan
diit malam
duduk G1P0A pada ibu malam.
2.Memberikan
dan ke 0, 2 tentang 2.Ibu sudah
KU baik, konseling pada
kamar jam nutrisi ibu paham
kesadaran ibu tentang
mandi postpar pospartum, dengan
composm nutrisi ibu
20.3 sendiri tum, perawatan hasil
enthis. pospartum,
0 tidak spontan luka konselingn
TD: perawatan luka
WI pusing riwayat jahitan, ya.
110/70, jahitan, dan
B . Ibu persali dan 3.Ibu
S:360C, personal hygiene
menga nan. personal sekarang
N: 80, 3.Memindahkan
takan Kala II hygiene ada di
P:20 ibu keruang
ingin lama, 3.Pindah ruang
perawatan ibu
makan kondisi kan ibu perawatan
nifas
siang stabil. keruang ibu nifas.
dan perawatan
istirah ibu nifas
at.

Tanggal Pasien Pulang : 10 Mei 2013

Waktu                         : 20.50 WIB
Dalam Keadaan           : Ibu dan bayi sehat dan pulang keinginannya sendiri.