Klinik 
Al Ikhlas     
 
 

Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan 

Certificate of Medical Examination  
Nomor Surat: 2029/Screening Rapid Test Covid-19/Traveloka/IX/2020 
 

Dengan ini menyatakan bahwa ​/​This is to certify that 

 
Nama ​/​Name  :  JIMMY SIMANUNGKALIT 
Nomor Identitas ​/​Identity number  :  3172030508990003 
Tanggal Lahir ​/Date of birth  :  05/08/1999 
Alamat ​/Address  :  JL. PERDAMAIAN NO. 16 
Waktu pemeriksaan ​/Examination time   :  11/09/2020 9:45:36 
Hasil Pemeriksaan ​/Examination result  :  Non-Reaktif (Non- Reactive) 
Terhadap Rapid Test Antibody SARS-CoV2 
 
Parameter  Hasil  Nilai Normal  Metode 

Imunoserologi 

Rapid Test  IgG : Non-Reaktif (Non- Reactive)  IgG : Non-Reaktif  Imunokromatografi 

Antibody  IgM : Non-Reaktif (Non- Reactive)  IgM : Non-Reaktif 
SARS-CoV2 
 
Demikian surat hasil pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan 
sebagaimana mestinya. ​(This letter is to be used only by the individuals above and provides no further 
information except stated in this letter)  
 
Medan, 11/09/2020 
Pemeriksa 
 
 
dr. Wahyu Keumala Putri    
 
(!) Surat keterangan ini ​HANYA BERLAKU​ 14​x24 JAM dari waktu pemeriksaan  
(!) This certificate APPLIES ONLY WITHIN 14x24 HOURS of examination time 
 
 
 
Klinik Al Ikhlas  No. Telepon:  Penanggung Jawab: 
Jl. S. Ketaren No. 38, Bandar Selamat,  (061) 735 2918  dr Wahyu Keumala Putri 
Kecamatan Medan Tembung, Kota Medan  0932/0716/3.1/0703/02/2020 
20223, Sumatera Utara.