Barabai, 23-07-2020

Kepada
Yth. .……………………………….
di Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Khairani Fithry AMD.Rad NIP 199004202014033005
Jabatan Radiografer Pelaksana Masa Kerja 6 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja Instalasi Radiologi
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

coba

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 hari mulai tanggal 28-07-2020 s.d. 29-07-2020
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP.
Barabai Hormat saya,

(Khairani Fithry AMD.Rad)

NIP. 199004202014033005
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Mengetahui, Kepala Ruangan/

Instalasi

(...........................................................)
NIP. ...............................

VIII. KEPUTUSAN YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Mengetahui, KaBag/KaBid

(dr DESSY ZUANITA LESTARI)

NIP. 198012022011012004

VIII. KEPUTUSAN YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Mengetahui,
Plt. Direktur RSUD H. Damanhuri
Barabai

(dr. Muhammad Asnal, Sp.B, FInaCS..)

NIP. 19610119 198903 1 007
Catatan
* Coret yang tidak perlu N = Cuti tahun berjalan
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( ) N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
*** diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
*** diberi tanda centang dan alasannya
*