SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN dan

KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________________________________

Pekerjaan : _________________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

No. Telp : _________________________________________________________________

adalah Orang Tua/Wali dari siswa calon mahasiswa Jalur Ujian Masuk Mandiri (UMM) Politeknik Negeri Balikpapan Tahun
Akademik 2016/2017.

Nama : _________________________________________________________________

Asal sekolah : _________________________________________________________________

Program studi pilihan : _________________________________________________________________

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Jika siswa tersebut di atas diterima/lulus dalam seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Negeri Balikpapan tahun
2016, saya akan bertanggungjawab atas semua pembiayaan selama siswa tersebut kuliah di Politeknik Negeri
Balikpapan.

2. Pada saat pendaftaran ulang saya bersedia membayar :

a. Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP) senilai Rp 2.400.000,- (dua juta empat ratus ribu rupiah)
b. Biaya Perlengkapan Probinmaba Hanya satu kali saja senilai Rp .............................. (..........................................
.............................................................................................................)

3. Pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendiri tanpa ada tekanan dari pihak manapun dan akan saya penuhi sesuai
dengan yang saya nyatakan.

4. Apabila anak saya tidak lulus pada Ujian Nasional Tahun 2016, maka anak saya dinyatakan mengundurkan diri.

5. Apabila anak saya mengundurkan diri setelah mendaftar ulang, maka biaya yang telah disetorkan tidak akan diminta
kembali.

Demikian, data dalam formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika pernyataan saya ini tidak benar atau
pembayaran tidak dilaksanakan sesuai dengan data yang tercantum dalam formulir ini, maka mahasiswa dengan nama calon
mahasiswa tersebut diatas dinyatakan mengundurkan diri dari Politeknik Negeri Balikpapan.

........................,................................2016
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

(__________________________)

Catatan
- Ditulis tangan dengan menggunakan huruf kapital.

F/SPMB/08.18.0