R U M A H S A K I T

No. RM : ..............................................................
KARTU OBAT PASIEN Nama : ..............................................................
Jl. Ipik Gandamanah RT 35 RW 03
Munjul Jaya - Purwakarta Tgl. Lahir : ................................................ (L/P)*

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Berat Badan : ALERGI YA TIDAK TIDAK TAHU
Obat Penyebab Alergi :
Tinggi Badan :
Hamil / Menyusui *
Diagnosa :
Akses Cara Bayar :

I N T R U K S I O B A T (diisi oleh dokter) PENYIAPAN OBAT OLEH DEPO FARMASI SETIAP HARI
Isi tiap kolom dengan tanggal, no transaksi dan jumlah obat yang di minta oleh dokter dan
Nama Dokter di isi oleh petugas farmasi setelah obat diberikan, sesuai dengan urutan.
Pemberi Nama Obat, Kekuatan dan Rute Tgl Mulai & Tgl. Stop &
Aturan Pakai
Instruksi bentuk sediaan Pemberian Paraf dokter Paraf dokter

Nama Petugas Farmasi

Serah Terima Depo Farmasi dan Perawat
Nama Perawat

1. Benar pasien
O
P
R 2. Benar nama obat
E
D
N 3. Benar dosis
E
G
R 5. Benar waktu dan frekuensi pemberian
K
A 4. Benar rute dan cara pemberian
J
O 6. Ada alergi dengan obat yang diresepkan
I
B
A
A 7. Ada duplikasi obat
N
T
8. Interaksi obat yang mungkin terjadi

CAP DAN TANDA TANGAN APOTEKER

*) Coret yang tidak perlu

RM 8.2 (RI) REV.02/RM/2019

 PERMINTAAN CAIRAN INFUSAN DAN OBAT INSIDENTIL
Nama infus dan obat tambahannya Tgl Mulai Tgl Stop Jumlah Permintaan Setiap Hari
No (Nama, Konsentrasi/dosis, volume) & Paraf & Paraf
dokter dokter

Nama Petugas Farmasi

Serah Terima Depo Farmasi dan Perawat
Nama Perawat

PERMINTAAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI

Nama infus dan obat tambahannya Tgl Mulai Tgl Stop Jumlah Permintaan Setiap Hari
No (Nama, Konsentrasi/dosis, volume) & Paraf & Paraf
dokter dokter

Nama Petugas Farmasi

Serah Terima Depo Farmasi dan Perawat
Nama Perawat

INTRUKSI OBAT PASIEN PULANG

Nama infus dan obat tambahannya Tgl Mulai Tgl Stop Jumlah Permintaan Setiap Hari
No (Nama, Konsentrasi/dosis, volume) & Paraf & Paraf
dokter dokter

Nama Petugas Farmasi

Serah Terima Depo Farmasi dan Perawat
Nama Perawat

RM 8.2 (RI) REV.02/RM/2019