SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA

Soroako, 10 September 2020

Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
di,-
Malili

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SERA TRIFOSA TANDUNGAN
Tempat/Tanggal Lahir : MAKASSAR, 18 JANUARI 1998
Agama : KRISTEN
NIK : 7324025801980001
Nama PT/Akreditasi : UNIVERSITAS KLABAT/B
Fakultas : KEPERAWATAN
Program Pendidikan : S1
Program Studi/Akreditasi : ILMU KEPERAWATAN/B
Nomor Induk Mahasiswa : 106011710007
Tahun Angkatan : 2017
Alamat sesuai KTP. : JL.KRAKATAU F.367, SOROAKO
Nomor Telephone/HP. : 081355264263

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan kepada Bapak Bupati, kiranya dapat
memberikan Beasiswa atau Bantuan Biaya Pendidikan untuk meringankan beban biaya
pendidikan pada pendidikan tinggi yang sedang di tempuh dengan melampirkan :
1. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
2. Fotokopi Elektronik Kartu Tanda Penduduk (E-KTP);
3. Surat pernyataan tidak sedang menerima Beasiswa atau Bantuan Biaya
Pendidikan dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) atau
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD);
4. Surat Akreditasi Perguruan Tinggi dan Akreditasi Program Studi;
5. Fotokopi Kartu Mahasiswa;
6. Surat pernyataan bersedia bebas narkoba, menaati norma agama dan etika
kemasyarakatan;
7. Surat keterangan aktif kuliah dari kampus;
8. Fotokopi kartu nilai/transkrip nilai semester 1 s/d semester genap terakhir;
9. Fotokopi rekening Bank Sulselbar atas nama Mahasiswa yang telah dilegalisir di
Bank;
 10. Foto warna ukuran 3x4 cm 2 lembar;
Demikian permohonan ini diajukan dan besar harapan saya kiranya Bapak Bupati dapat
menyetujui.
Pemohon

SERA TRIFOSA