FORMULIR PENDAFTARAN SIDDHI

(SARJANA & PROFESIONAL BUDDHIS INDONESIA)

CABANG MEDAN

A. IDENTITAS
Nama Lengkap : ______________________________________________
Tempat / Tgl Lahir : ______________________________________________
Nama Wisudhi : ______________________________________________
Pendidikan Terakhir : ______________________________________________
Pekerjaan / Jabatan : ______________________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________________
Telp. __________________ Fax. __________________
Alamat Kantor : ______________________________________________
Telp. __________________ Fax. __________________
Handphone : ______________________________________________
Alamat email : ______________________________________________
Hobby : ______________________________________________
Direkomendasi oleh : ______________________________________________

B. Seberapa besar tingkat ketertarikan Saya terhadap SIDDHI?

1 = Tidak tertarik, sampai dengan 5 = Antusias, Sangat tertarik sekali. (lingkari salah satu)

1 2 3 4 5
C. Bila Bersedia bergabung sebagai pengurus, bidang yang diminati adalah : (*)
 Bidang Ekonomi
 Bidang Pengembangan SDM
 Bidang Hubungan Masyarakat (HUMAS)
 Bidang Tenaga Kerja
 Bidang Media Komunikasi (Medkom)
(*) Beri nomor berdasarkan prioritas, bila pilihan lebih dari satu

D. Harapan & saran saya terhadap SIDDHI ke depan:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Medan,

(__________________________)