Anda di halaman 1dari 7

BAB IV

Laporan Kasus

4.1 Manajemen asuhan kebidanan pada ibu hamil


4.1.1 Pengkajian (Pengumpulan Data Dasar)
A. Identitas/Biodata
Nama : Ny.W Nama suami : Tn.W
Umur : 20 tahun Umur : 22 tahun
Suku/Bangsa : Minang/Indonesia Suku/Bangsa:Minang/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat: kantor: Alamat: kantor:
No.Telp :0853647300XX No.Telp :
Alamat rumah :jl.itris daud jr. Tanjung alai
No.Telp : 0812677879xx

Keluarga terdekat yang mudah dihubungi


Nama : NY.R
Alamat :jl. Tanjung medan
No.Telp : 0853255879xx

B. Anamnesa (Data Subjektif)


1. Pada tanggal :01 mai 2019 Pukul: 08.00 Wib
Alasan kunjungan ini : ....Pertama..√..rutin...ada keluhan
Keluhan-keluhan : Sering BAK
2. Riwayat Mentruasi
Menaerche : Umur 15 tahun
Siklus : 28 hari
Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut dalam 1 hari
Lamanya : 4-6 hari
Dismenorhoe : Tidak ada
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas yang lalu
N Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi Peno bayi nifas
o lahir Keha Persa Persa Ibu Ba long PB/BB/ Kea Loc Lak
milan linan Linan yi JK daan hea tasi
Ini

4. Kontrasepsi yang pernah digunakan,: Tidak ada


Lama dan keluhannya
5. Riwayat kehamilan sekarang :
a. Hari pertama haid terakhir : 15 september 2019
b. Keluhan-keluhan pada
Trimester I : Mual-Muntah, Lelah
Trimester II : tidak ada
Trimester III : Sering BAK
c. Kapan pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu : Usia kehamilan 24
minggu
d. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :Ada
e. Keluhan-keluhan yang dirasakan ibu
5L : Tidak ada
Mual dan muntah terus menerus : Tidak ada
Nyeri perut : Tidak ada
Demam tinggi : Tidak ada
Sakit kepala berat : Tidak ada
Penglihatan kabur : Tidak ada
Rasa nyeri/panas BAK : Tidak ada
Gatal pada vulva : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
Nyeri & kemerahan pada tungkai : Tidak ada
Bengkak pada wajah, tangan & kaki : Tidak ada
f. Obat/suplemen termasuk jamu- : Asam folat, triocid sym, calac, Gestian
Jamuan yang dikonsumsi
g. Imunisasi
TT1 TT2 TT3 TT4 TT5

10-8-2018

6. Riwayat kesehatan ibu


a. Riwayat penyakit yang pernah diderita ibu
Jantug : Tidak ada Asma : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada TBC : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada Epilepsi : Tidak ada
DM : Tidak ada PMS/IMS : Tidak ada
b. Riwayat alergi
Jenis makanan : Tidak ada
Jenis obat-obatan : Tidak ada
c. Riwayat transfusi darah : Tidak ada
d. Riwayat operasi dinding rahim : Tidak ada
e. Riwayat prnah mengalami kelainan jiwa: Tidak ada

7. Riwayat kesehatan keluarga


a. Riwayat penyakit keturunan
Jantung : Tidak ada DM : Tidak ada Epilepsi : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada Asma : Tidak ada
b. Riwayat keturunan kembar : Tidak ada

8. Riwayat psikososial
a. Kehamilan ini : Direncanakan
b. Respon ibu terhadap kehamilan ini : Senang
c. Respon suami & keluarga terhadap : Senang
Kehamilan ibu
d. Hubungan dengan suami/keluarga : Baik
e. Hubungan dengan tetangga & masyarakat : Baik
f. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : Tidak ada
9. Riwayat perkawinan
Kawin I umur : 19 tahun
Setelah kawin berapa lama baru hamil : 1 bulan
10. Keadaan ekonomi
Penghasilan per bulan : ± Rp.3.000.000
Jumlah anggota keluarga yang ditanggung : 4 orang
Penghasilan perkapita : Rp. 500.000
11. Kebiasaan kehidupan sehari-hari
a. Personal hygine
Mandi :± 2 kali sehari
Sikat gigi : ± 2 kali sehari
Keramas : ± 3 kali seminggu
Ganti pakaian dalam :± 3 kali sehari
b. Pola makan dan minum
Sebelum hamil :
Pagi : lontong, nasi goreng
Siang : nasi 1 piring+ 1potong lauk + sayur
Malam :nasi 1 piring+ 1potog lauk + sayur
Saat kehamilan sekarang :
Pagi : nasi+lauk+sayur
Siang : nasi 1 piring+lauk
Malam :nasi 1 piring+ 1potog lauk + sayur
Masalah gangguan pencernaan : Tidak ada
Perubahan pola makan yang dialami pada kehamilan (termasuk ngidam, nafsu
makan, dan lain-lain) : Tidak ada
c. Pola eliminasi :
BAK BAB
Frek : 8-9 kali sehari Frek : 1 x sehri
Warna : kuning jerniih Warna : tidak ada
Keluhan : tidak ada Konsistensi: lembek
Keluhan :tidak ada
d. Pola istirahat
Istirahat siang : ± 1 jam
Istirahat malam : ± 7 jam
e. Aktivitas sehari-hari
Beban kerja : pekerjaan pegawai
Olahraga : tidak ada
Kegiatan spiritual : shalat, baca alqur’an, berdo’a
f. Hubungan seksual : ada
g. Kebiasaan yang merugikan kesehatan
Kebiasaan merokok, minuman keras, : Tidak ada
konsumsi obat-obatan terlarang
Budaya yang merugikan kesehatan : Tidak ada
12. Persiapan untuk kegawatdaruratan
a. Mengambil keputusa yang berhubungan : Suami dan istri
dengan kesehatan ibu
b. Tempat persalinan yang diinginkan : BPM
c. Petugas kesehatan yang diinginkan : Bidan
oleh ibu untuk menolong persalinan
d. Persiapan donor darah : Ada
e. Persiapan biaya persalinan : Ada
f. Persiapan transportasi : Motor
g. Golongan darah : B

C. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)


1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : CMC Pernafasan :22 x/menit
TD : 110/70 mmHg BB sebelum hamil : 50
Nadi : 82 x/menit BB setelah hamil : 66
Suhu : 37 0C TB : 152 cm LILA : 30 cm

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala : bersih, tidak berketombe
Rambut : tidak mudah di cabut
Mata : konjungtvia merah muda, sklera putih
Muka : Tidak pucat, tidak oedema
Mulut : Bersih, tidk ada sariawan, lidah bersih
Gigi : Tidak caries
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan
pembesaran kelenjar troid
Payudara : Simetris : Ki/Ka simetris
Areola mammae : Hiperpigmentasi
Papila mammae : Mnonjol
Kolostrum/cairan lain : Tidak ada
Abdomen : Bekas luka operasi : Tidak ada
Pembesaran perut : Sesuai UK
Striae : Lividae
Linea alba : Tidak ada
Genitalia : Kemerahan : Tidak dilakukan
Pembengkakan : Tidak dilakukan
Varices :Tidak dilakukan
Oedema :Tidak dilakukan
Ekstremitas
Atas Bawah
Oedema : Tidak ada Oedema: Tidak ada
Sianosis : Tidak ada Varices: Tidak ada
Pergerakan : Aktif Pergerakan: Aktif

b. Palpasi
Leopold
 Leopold I : TFU pertengahan pusat dan px, pada fundus teraba
lunan, bundar dan tidak melenting kemungkinan bokong janin
 Leopold II : Disisi Kanan perut ibu teraba memanjang, mendatar
dan memapan kemungkinan bokong janin, dan disisi kiri perut ibu teraba
tonjolan-tonjolan kecil kemungkinan ekstremitas janin
 Leopold III : Dbagian bawah perut ibu teraba bulat, keras,
melenting kemungkinan kepala janin
 Leopold IV : konvergen
 Mc. Donald: 30 cm
TBBJ : (35-12) x 155 = 3,565 gram

c. Auskultasi
BJJ : Positif
Frekuensi/irama : 140 x/i /teratur
Intensitas : Kuat
d. Perkusi
Reflek patella kanan : Positif
Reflek patella kiri :Positif
e. Pemeriksaan panggul luar
Distansia spinarum :
Distansia cristarum :
Conjugata eksterna :
Lingkaran panggul : 85 cm
f. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
-HB : 11,2 gr%
-Potein Urine : Negatif
- Glukosa Urine : Negatif
USG :
CTG :

Padang, ....mei 2019


Petugas Kesehatan Klien/Keluarga

( ) ( )