SURVEY TERFOKUS

PELAYANAN STROKE
Andi Basuki Prima Birawa
 Outline
• Survey Terfokus (Pelayanan Risiko Tinggi)

• Stroke

• Tatalaksana Stroke

• Pelayanan Stroke Terpadu

• Survey Terfokus Stroke

SURVEY TERFOKUS
 SURVEY TERFOKUS
• “Survey langsung yang terbatas dalam lingkup
konten, dan lamanya, dan dirancang untuk
mengumpulkan informasi tentang suatu masalah,
standar atau elemen penilaian secara spesifik, atau
pelayanan yang berisiko tinggi”
 SURVEY TERFOKUS
• Pelayanan berisiko tinggi

• Khusus
1. Penambahan/perluasan pelayanan > 20 %

2. Rekomendasi Surveior

3. Berdasarkan laporan masyarakat. Instansi pemerintah, media

massa dll

4. Atas banding dari Rumah Sakit

 SURFOK PELAYANAN BERISIKO TINGGI

• Peralatan Pelayanan Risiko Tinggi (6)

ESWL, Hemodialisis, Hiperbarik, Kateterisasi jantung, MRI / CT Scan,
Radiologi Intervensi

• Sistem Pelayanan Risiko Tinggi (12)

ERIA, HCU, ICU, Luka bakar, Pelayanan neonatal,
PELAYANAN STROKE,
Kemoterapi, Onkologi radiasi, Pelayanan jantung, Sterilisasi sentral,
Thalasemia, TRB (teknologi Reproduksi Berbantu)
 SURFOK Pelayanan Berisiko Tinggi

• Dilaksanakan terpisah dari survey Reguler

• Lama survey : 1 – 2 hari

• Surveior : 2 orang ( Surveior medik dan Profesi)

 SURFOK Pelayanan Berisiko Tinggi

4 Form
• Form A : Skrining surfok, Berisi persyaratan dan peraturan
perundang-undangan/standar profesi, dll

• Form B : Skenario survey, daftar topik telusur standar, EP dan

REDOWS (dari Standar dan EP SNARS 1.1) untuk telusur

• Form C : Instrumen surfok, untuk skoring, perbab dari Form B

• Form D : Tabel rekapitulasi standar dan EP serta lampiran

berupa Checklist.
STROKE
 Otak :
Organ tubuh yang sangat “ EGOIS “
• 2 % BB , 20 % Total Pasokan Darah Jantung.

• Perlu pasokan oksigen dan glukosa secara konstan

(Tak ada cadangan energi)

• Gangguan Pasokan darah

à Kerusakan Jaringan Otak
à Kecacatan / kematian
 DEFINISI STROKE

1. WHO :
Defisit Neurologi
• Mendadak
• Disfungsi fokal atau global
• Semata-mata karena kelainan pembuluh darah Otak
non traumatik
• Berlangsung > 24 jam
( TIA < 24 jam)

2. NINDS 2005
• Aliran darah ke Otak tiba-tiba terputus atau pecah.
Seberapa Besar Masalah Stroke ?
• Satu kematian / 45 detik
• 25% Meninggal
• Pembunuh No 2 - 3
(TOP 4 di Negara ASEAN)
• Penyebab kecacatan No 1
– 16% Tergantung perawatan di rumah
– 31% ADL harus dibantu
– 20% Berjalan harus dibantu
– 30% depresi
 FAkTOR RISIKO
Kata Kunci : PREVENSI

Dapat diKendalikan Tak dapat dikendalikan

– Hipertensi l Usia
– Rokok l Jenis kelamin
– Alkohol l Ras
– Penyakit Jantung : AF l Keturunan
– Diabetes l Stroke sebelumnya
– Kholesterol
– Gaya Hidup tak teratur
– Obesitas
– Stres
 TIPE STROKE

Disfungsi otak fokal

Stroke Iskemik Perdarahan Perdarahan

Intraserebral Subarakhnoid

85% 10% 5%

Disfungsi Otak Difus

www.acponline.org/about_acp/chapters/
ok/gordon.ppt
 GEJALA – TANDA : F . A . S . T
! Lakukan Ya##(√)#
F#ace!# Minta pasien memperlihatkan gigi #
!
ABNORMAL :
Salah satu sisi wajah /sudut bibir kurang atau tidak
terangkat
A#rm### - Minta pasien menutup mata. #
- Posisikan kedua lengan setinggi dada. pasien

ABNORMAL :
Salah satu lengan bergerak turun
S#peech# Minta pasien mengucapkan : #
TeNTaRa LaRi-LaRi (T N L R), #
KuKu GiGi PiPi MiMi (K G P M)

ABNORMAL
Bicara rero/cadel/sengau atau tidak bisa berkomunikasi #
T#ime!of! #
onset# Waktu Emas :
3 – 4½ jam (180 – 270 menit) setelah gejala dipastikan
(Kapan waktu terakhir diketahui normal).
#
!
Gejala yang sering dikeluhkan :
1. Kelemahan otot wajah, lengan , tungkai, kaki
2. Baal / kesemutan pada wajah, lengan , tungkai, kaki
3. Bicara rero atau sulit berkomunikasi
4. Gangguan penglihatan
5. Penglihatan dobel
6. Gangguan keseimbangan dan koordinasi
7. Gangguan kesadaran
8. Nyeri kepala
9. Gangguan menelan
 Dasar Pemikiran

• Stroke adalah suatu penyakit yang masuk kedalam kelompok

“Medical Emergency” (Kegawatdaruratan Medik).

• Atas dasar filosofi ini sudah seharusnya dipikirkan suatu

bentuk pelayanan stroke dalam suatu sistem perawatan
komprehensif dalam Tim Terpadu
TATALAKSANA STROKE
 EBM

rTPA Pelayanan
Stroke
Terpadu
rTPA ( Thrombolisis )
Number of Patients Who Benefit and Are Harmed
per 100 Patients tPA Treated in Each Time Window

30.0
27.0
25.0
22.2
20.0
15.9
15.0 Benefit

10.0 Harm
7.1
5.0 5.0
5.0 2.4
1.3
0.0
0-90 91-180 181-270 271-360

--Lansberg et al, Stroke 2009

 NINDS Recommended Goals (iv rtPA)

DtN = 60 MNT’S

10 min
15 min

15 min

20 min

• Access to neurological expertise* 15 minutes

• Access to neuro-surgical expertise* 120 minutes
• Admit to monitored bed 180 minutes
 Acute Stroke Evaluation and Treatment
(iv rtPA):
60 Minute or Less Protocol
Door to Needle : 10 + 15 + 20 + 15 = 60 minutes

Door to MD Patient complaint, vital signs, EKG ≤ 10 minutes

ED Physician history and physical exam, lab, stroke team ≤ 15 minutes
activation, transport for CT Scan
Vital sign monitoring, neurologic checks,
seizure and aspiration precautions
CT Scan & Stroke Review history, physical exam, interpret CT ≤ 20 minutes
Neurology Scan
Consult
Treatment per guideline based protocol ≤15 minutes
Decision and
Initiate IV rt-PA
infusion
 DtN Goal ≤ 60 Minutes : The Facts

• STARS Registry
– 38 community, 18 academic hospitals, 389 IV TPA pts
– Median DtN : 96 minutes

• CDC 4 State Pilot Acute Stroke Registry

– 98 hospitals, 6867 acute patients, 118 IV TPA
– Treatment within target 60 mnts : 14.4%
Pelayanan Stroke Terpadu
 Sistem Pelayanan Stroke Berkelanjutan dan Komprehensif

26
 SISTEM PELAYANAN STROKE

PELAYANAN
ONSET STROKE
STROKE PRE
DI RUMAH SAKIT
HOSPITAL

PELAYANAN KOMUNITAS PELAYANAN

Edukasi, prevensi, PASCA PERAWATAN
Promosi, Home care
Pelayanan stroke terpadu

• Pelayanan stroke dalam sebuah area khusus didalam

lingkup rumah sakit, tempat penatalaksanaan
pasien stroke secara terkoordinasi dilakukan oleh
tim multidisiplin
Reviewer’s Conclusion
Patients with acute stroke are more likely to survive, return home, and
regain independence if they receive organized inpatient
(stroke unit) care. This is typically provided by a coordinated multidisciplinary team
operating within a discrete ward, which can offer a substantial period of rehabilitation if
required. There are no firm grounds for restricting access according to patient age, sex, or
stroke severity. The absolute benefits of organized inpatient (stroke unit) care appear to be
sufficiently large to justify service reorganization.
 Manfaat
Secara Signifikan ( dibandingkan cara konvensional ):
• menurunkan angka kematian (3 % absolute reduction)
• meningkatkan independensi survivor (5% meningka)t
• menurunkan kebutuhan perawatan pasca rawat (reduksi 2 %)

Hal ini berlaku untuk semua pasien , tipe stroke, jenis kelamin,
dan beratnya stroke.

(Govan, 2008).
• Stroke Units Improve Outcomes in Ischemic Stroke (Mortality)

Mortality After Cerebral Infarction

40
35 36.6
30 31.7 31.2
Mortality (%)

25 27
24.9
20 21.4 20.6
15 16 15.4
10
10.3 9.6
5 6.4
0
10 Days 1 Month 3 Months 6 Months 12 Months 18 Months
Time After Initial Stroke

Stroke Unit General Medical Ward

 Stroke Units Improve Outcomes in Hemorrhagic Stroke
(Mortality)

Mortality After Intracerebral Hemorrhage

80 P=0.0041 P=0.0143 P=0.0104 P=0.0205 P=0.0217 P=0.0291
70
69.4 71
60 62.9
61.3
Mortality (%)

58.1 56.6
50 51.6 52.8
40 45.3
37.7 39.6
30
20 24.5
10
0
10 Days 1 Month 3 Months 6 Months 12 Months 18 Months
Time After Intial Stroke
Stroke Unit General Medical Ward
SURVEY TERFOKUS STROKE
SURVEY TERFOKUS STROKE

RS KLAS A
SENTER PELAYANAN STROKE

RS KLAS B
UNIT PELAYANAN STROKE
 ALUR UNIT PELAYANAN STROKE

IGD
Triase, Asesmen Awal

RADIOLOGI
Stroke
Stroke Iskemik
Hemoragik

Onset < 4,5 jam

Onset > 4,5 jam
Skrining Trombolisis

Trombolisis : YA Trombolisis : TIDAK

Bangsal Stroke

Rawat Jalan
 ALUR SENTER PELAYANAN STROKE

IGD
Triase, Asesmen Awal

RADIOLOGI
Stroke Hemoragik Stroke Iskemik

Onset < 4,5 jam Onset > 4,5 jam &

Skrining Trombolisis < 24 jam
Indikasi : (+) Indikasi : ( -)
Konsul B S
Trombolisis : YA Trombolisis : TIDAK Trombektomi Trombektomi
mekanik : YA mekanik : TIDAK
OK
Cath Lab
GCS & Hemodinamik

Belum Stabil Stabil

SHCU / ICU Bangsal Stroke

Rawat Jalan
Form A (Lampiran)
Form A. SKRINING SURFOK PELAYANAN STROKE

Senter Unit
No Materi Stroke Stroke

PERIZINAN
1. Rekomendasi Perhimpunan Dokter Spesialis terkait + +
yang masih berlaku
2. Kelas RS : A dan B + +
PIMPINAN PELAYANAN STROKE
1. Ketua Tim Pelayanan Multidisiplin Stroke : Sp.S + +
2. Kepala Ruangan Ners + +
Manajemen kepala ruang rawat + +
 Form A. SKRINING SURFOK PELAYANAN STROKE

Senter Unit
No Materi Stroke Stroke

KETENAGAAN
Medis 1. Neurolog, minimal 1 orang + +
- Memiliki sertifikat ANCCS atau ENLS, yang masih + +/-
berlaku
(Advance Neuro Critical Care Support ANCCS atau
Emergency Neurological Life Support ) untuk RS Kelas A.
2. dr Umum Pelaksana, minimal 2 orang
- Telah mengikuti pelatihan stroke +/- +
- Memiliki sertifikat pelatihan pelatihan Advanced
Neurology Life Support (ANLS), yang masih berlaku. +/- +
 Form A. SKRINING SURFOK PELAYANAN STROKE

Senter Unit
No Materi
Stroke Stroke

KETENAGAAN
Medis 3. Dokter SpKFR + +
4. Dokter Bedah Saraf, 1 orang + +/-
5. Dokter Neurointervensi, 1 orang (Tersier) + +/-
6. Dokter Penunjang Lain : 1 orang (Internis, Kardiologis, + +
Pulmonologis, Patologi Klinik, Anestesiologis, Radiologi,
Gizi Klinik, THT-KL)
 Form A. SKRINING SURFOK PELAYANAN STROKE

Senter Unit
No Materi Stroke Stroke

KETENAGAAN
Perawat - Telah mengikuti pelatihan asuhan keperawatan
Penanggung stroke
Jawab - Mahir ( 1 bulan ) + +/-
Asuhan - Intermediate ( 5 hari ) + +
- Dasar ( 2 hari ) +
- Telah mengikuti pelatihan BNLS ( 2 hari ) + +/-
- Ratio 1:2 1:5
 Form A. SKRINING SURFOK PELAYANAN STROKE

Senter Unit
No Materi Stroke Stroke

KETENAGAAN
Kepala ruang - Telah mengikuti pelatihan perawatan stroke + +
rawat (mahir /advance)
- Telah mengikuti pelatihan manajemen kepala + +
ruang rawat
Fisioterapis - 1 orang untuk 8-10 pasien + +
- Fisioterapi dilakukan setiap hari + +
- Fisioterapis telah mengikuti pelatihan asuhan + +
pelayanan fisioterapi pada stroke
 Form A. SKRINING SURFOK PELAYANAN STROKE
Senter Unit
No Materi Stroke Stroke

KETENAGAAN
Tenaga lain - Pelayanan terapi wicara minimal 1 kali kunjungan + +
dalam satu periode rawat
- Pelayanan okupasi terapi minimal 1 kali + +
kunjungan dalam satu periode rawat
- Dietisien, minimal 1 orang untuk 15 pasien + +
- Nutrisionis memiliki sertifikat asuhan gizi stroke + +
- Farmasi Klinis, minimal 1 orang untuk 20 pasien + +
- Farmasi Klinis S2 + +/-
- Apoteker dengan Pelatihan Farmasi Klinis + +
- Psikolog Klinis + +/-
Manajer - Rasio 1 : 25 + +
Pelayanan - Memiliki sertifikat pelatihan + +
Pasien (MPP)
 Form A. SKRINING SURFOK PELAYANAN STROKE

Senter Unit
No Materi
Stroke Stroke

SARANA – PRASARANA
1. Ruang perawatan
- Setiap 1 tempat tidur dilengkapi 1 bed side monitor, yang + +/-
meliputi : tekanan darah, nadi, pernafasan, saturasi oksigen
- 1 bed side monitor untuk 5 bed + +
- Setiap tempat tidur dilengkapi kasur decubitus elektrik + +/-
- Tersedia Syringe pump + infuse pump + +
2. Ruang Konsultasi Dokter + +
3. Ruang Tindakan
- Tersedia bladder scan, 1 buah + +
 Form A. SKRINING SURFOK PELAYANAN STROKE

Senter Unit
No Materi
Stroke Stroke

SARANA – PRASARANA
4. Prasarana Penunjang Lain
- TCD (Trans Cranial Dopler)/CD (Carotid Duplex) + +/-
- Radiologi, standby 24 jam /7 hariseminggu, untuk CT + +
Scan/Thorax
- Laboratorium,standby 24 jam/7 hari seminggu + +
- Cathlab & ruang Operasi + +/-
- CT Angiography + +/-
- MRI + +/-
- Stroke chair + +/-
- Comode + +/-
- Media Edukasi sebelum pasien pulang (flyer, brosur, leaflet) + +
untuk kelanjutan perawatan di rumah
 Form A. SKRINING SURFOK PELAYANAN STROKE

Senter Unit
No Materi Stroke Stroke

SARANA – PRASARANA
5. Ruang Restorasi + +
- Mini parallel bar
- Bobath table + +
6. Depo farmasi +/- +/-
7. Ruang tunggu pasien + +
 Form A. SKRINING SURFOK PELAYANAN STROKE
Senter Unit
No Materi
Stroke Stroke
PERSYARATAN KEAMANAN RUANG PERAWATAN STROKE
1. Listrik dan Air tersedia 24 jam + +
2. Oksigen central di setiap tempat tidur + +/-
3. Suction + +
4. APAR/Hydran + +
5. Jalur evakuasi + +
6. Emergency call system + +
7. Janitor/disposal + +
PERALATAN
1. Peralatan medik standar sesuai kebutuhan + +
2. Peralatan sterilisasi alat medik tersentral + +
3. Wastafel untuk mencuci tangan + +
4. Kelengkapan peralatan lain sesuai kebutuhan + +
 PERSYARATAN MINIMAL OBAT DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
(Lampiran)

No Nama Generik Kekuatan Satuan

Obat
1 Captopril 12,5 mg tablet
2 Deksametason natrium fosfat 5 mg/1 ml ampul
3 Dextrose 10 % 500 ml kolf
4 Dextrose 40% 25 ml ampul
5 Dextrose 5% 500 ml kolf
6 Diazepam 10 mg/2 ml ampul
7 Difenhidramin HCl 10 mg/1 ml ampul
8 Dopamin HCl 200 mg/5 ml ampul
9 Epinefrin HCl 1 mg/1 ml ampul
10 Heparin natrium 25.000 IU/5 ml vial
11 Isosorbiddinitrate 5 mg tablet
12 Kaliumklorida 20 meq/500 ml NaCl kolf
0,9%
 PERSYARATAN MINIMAL OBAT DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
(Lampiran)

No Nama Generik Kekuatan Satuan

Obat
13 Lidokain HCl 40 mg/2 ml ampul
14 Natrium bikarbonat 8.4% 25 ml ampul
15 Natrium klorida 0.9% 500 ml 2 kolf
16 Nifedipin 5 mg tablet
17 Parasetamol 1000 mg/100 ml vial
18 ProtaminSulfat 50 mg/ml ampul
19. Nicardipin 10 mg/10 ml ampul
20. Diltiazem 5 mg/ml ampul
21. Phenitoin 100 mg/2 ml ampul
22. Midazolam 5 mg/ml ampul
23. Manitol 20% 100 mg/500 ml kolf
24. Actylise 50 mg/vial vial
 PERSYARATAN MINIMAL OBAT DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
(Lampiran)

No Nama Generik Kekuatan Satuan

Obat
25. Apidra 300 unit/pen pen
26. Sulfas Atropin 1 mg/ml ampul
27. Fentanyl 0.05 mg/ml ampul
28. Propofol 200 mg/20 ml vial
29. Furosemide 10 mg/2 ml ampul
30. Amiodarone 150 mg/3 ml vial
31. Asamtraneksamat 500 mg/5 ml vial
32. Tramadol 100 mg/2 ml ampul
33. Ketorolac 30 mg/ml vial
34. Ranitidine 50 mg/2 ml ampul
35. Omeprazole 40 mg/10 ml vial
36. Ondansentron 4 mg/2 ml ampul
 PERSYARATAN MINIMAL OBAT DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
(Lampiran)

No Nama Generik Kekuatan Satuan

Cairan anti septik/ disinfektan:

Alkohol 70% (alkohol swab) botol/ buah
Cairan Disinfektan (Chlorine, sesuai
2
petunjuk pabrik) botol/ gallon
3 Citric Acid botol/ gallon
4 Havox gallon
5 Hidrogenperoksida (H2O2) 3% botol/gallon
6 Klorheksidinglukonat 4% botol
7 Povidon Iodine 10% botol
 PERSYARATAN MINIMAL OBAT DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
(Lampiran)

No Nama Generik Kekuatan Satuan

Alat Kesehatan:
1 Kassa steril bungkus
2 Masker Disposable buah
3 Oksigen tabung tabung
4 Plester/ Micropore 1 inchi rol
5 Sarung Tangan Steril No 7/7.5 pasang
6 Spuit disposable 3 cc 5 buah
7 Spuit disposable 5 cc 5 buah
8 Spuit disposable 10 cc 5 buah
9 Spuit disposable 20 cc 2 buah
• Form B

• Form C

• Form D
 Take Home Message

“ TIME IS BRAIN “
 THE END
TERIMA KASIH
 Intravenous thrombolysis

• FDA approved, 1996 , NINDS rt- PA Stroke Study

• Brain hemorrhage is major risk (6.4% VS 0.6%)
• Brain edema, mass effect : Risk for hemorrhage

• NIHSS < 20, age < 75 : good outcome

• NIHSS >22 : very poor prognosis w/wo rt-PA
• > 1/ 3 of MCA territory : less good outcome, withheld IV rtPA

ASA Guidelines. Stroke 2013

58
 Acute&&
Stroke&& PREHOSPITAL&
STROKE) Team&
(ONSET)) &
& ED&/&TRIAGE&
& DTN&
60&
mnt&
IV&rTPA&

Community)Stroke)
IA)rTPA) SHCU&
Care) /))Neuro)
)
Interven2on)
Educa2on,)Preven2on,)Promo2on)
Home)Care)
) Neuro&ICU& Stroke)Ward)

Post)Hospitaliza2on)
&)Community)
STROKE)CARE)SYSTEM)
ALUR SENTER PELAYANAN STROKE
ALUR UNIT PELAYANAN STROKE
 Acute&&
Stroke&& PREHOSPITAL&
STROKE) Team&
(ONSET)) &
& ED&/&TRIAGE&
& DTN&
60&
mnt&
IV&rTPA&

Community)Stroke)
IA)rTPA) SHCU&
Care) /))Neuro)
)
Interven2on)
Educa2on,)Preven2on,)Promo2on)
Home)Care)
) Neuro&ICU& Stroke)Ward)

Post)Hospitaliza2on)
&)Community)
STROKE)CARE)SYSTEM)
 SISTEM PELAYANAN STROKE

SHCU

IGD Neuro
TRIASE ICU SISTEM
STROKE
Bangsal
US RUMAH SAKIT
iv Neuro
Pre rtPA Interv.
Hospital

Pelayanan
Stroke
Pasca Akut
 PATHWAY ALGORITHM- I SUSPECTED STROKE
STROKE Exclude hypoglycaemia
STROKE MIMICS

Establish a diagnosis rapidly +VE Face Arm -VE Consider alternative diagnosis
using a validated tool, Speech Test (FAST) (stroke remains a possible
- ROSIER to screen diagnosis)

NIHSS Score
Assessment for IMMEDIATE NO
Scan as soon as
brain scanning possible (within24 hours)

YES

MRI
ADMIT TO
STROKE UNIT*
NO for
THROMBO YES INDICATIONS FOR SPECIALIST CARE ICU STROKE PATHWAY
LYSE rTPA
IV r TPA <3HRS

DEPARTMENT OF
NEUROANAESTHESIA
& INTENSIVE CARE *
YES > 3HRS

REFER TO INTERVENTIONAL NEURORADIOLOGY *MULTIDISCIPLINARY

• I A r TPA SPECIALIST STROKE
• MERCI
TEAM