SURAT PERSETUJUAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :  

Nama : Jenis Kelamin (L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/* sebagai orang
tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:  
Nama : Jenis Kelamin (L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa……………………………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Demikian Persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
Padang ,…………………..…. 201..
Petugas Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

(……………………) (…………………..)
Saksi

(…………………….)
Bagan Alur Pendaftaran

Pasien mengambil no. Antrian

Kartu berobat
Lakukan Pendaftaran
Kartu Jaminan
di Loket pendaftaran Kesehatan

Petugas Mencatat dan Menginput

Data ke computer

Cari Buku Status Pasien

Selesai Mendaftar
 SURAT PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :  

Nama : Jenis Kelamin (L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/* sebagai orang
tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:  
Nama : Jenis Kelamin (L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa……………………………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya pahami segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, peringatan akan bahaya, risiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila
tidak dilakukan tindakan medis.
Atas tanggung jawab dan risikonya, saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis
yang dianjurkan dokter. Tujuan, sifat dari penolakan tindakan medis di atas telah saya mengerti
akan berdampak pada proses penyembuh, sehingga saya tidak akan menuntut secara pidana
maupun perdata.
Demikian Persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
Padang ,…………………..…. 201..
Petugas Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

Saksi

(……………………) (…………………..)

(…………………….)