Anda di halaman 1dari 1

Kode : F - 2.16 Kode : F - 2.16 Kode : F - 2.

16
Pemerintah Kab. / Kota : Pemerintah Kab. / Kota : Kode Wilayah : Pemerintah Kab. / Kota :
Kecamatan : Kecamatan : Kecamatan :
Desa / Kelurahan : Desa / Kelurahan : Desa / Kelurahan :
ARSIP UNTUK KECAMATAN/TEMPAT PEREKAMAN DATA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No : ……………………

Nama Kepala Keluarga :


Nomor Kartu Keluarga :

ARSIP UNTUK DESA / KELURAHAN JENAZAH UNTUK YANG BERSANGKUTAN


1. NIK :
SURAT KETERANGAN KEMATIAN 2. Nama Lengkap : SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No : …………………… 3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan No : ……………………
4. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
5. Tempat Lahir : Kode Prop. Kode Kab.
6. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
b. Kecamatan d. Provinsi
Nama Lengkap : 9. Kewarganegaraan 1 WNI 2 WNA Nama Lengkap :
NIK : 10. Keturunan : 1. Eropa 2. Cina/timur asing lainnya 3. Indonesia 4. Indonesia Nasrani 5. Lainnya NIK :
Jenis Kelamin : 11. Kebangsaan Jenis Kelamin :
Tanggal lahir/umur : 12. Anak ke : Tanggal lahir/umur :
Agama : 13. Tanggal Kematian : Tgl Bln Thn Agama :
Alamat : 14. Pukul : Alamat :
15. Sebab Kematian : 1. Sakit biasa / Tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
Telah meninggal dunia pada : 4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya Telah meninggal dunia pada :
16. Tempat Kematian :
Hari : 17. Yang menerangkan : 1. Dokter 2. Tenaga kesehatan Hari :
Tanggal : 3. Kepolisian 4. Lainnya Tanggal :
Bertempat di : AYAH Bertempat di :
1. NIK :
Penyebab kematian : 2. Nama lengkap : Penyebab kematian :
3. Umur : tahun
Surat keterangan ini di buat berdasarkan keterangan 4. Pekerjaan : Surat keterangan ini di buat berdasarkan keterangan
pelapor : 5. Alamat : pelapor :

Nama lengkap : a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota Nama lengkap :


NIK : b. Kecamatan d. Provinsi NIK :
Umur IBU Umur
Pekerjaan : 1. NIK : Pekerjaan :
Alamat : 2. Nama lengkap : Alamat :
Hubungan pelapor dengan yang mati : 3. Umur : tahun Hubungan pelapor dengan yang mati :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :

…………………………200..… a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota …………………………200..…


Kepala Desa / Lurah b. Kecamatan d. Provinsi Kepala Desa / Lurah
PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
SAKSI I
(………………………..) 1. NIK : (………………………..)
2. Nama lengkap :
SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap :

……………………, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 200…


Registar Kepala Desa / Lurah

(………………………..) (………………………..)