Nama : DWI SARTIKA

NIM : P07220419087 WOC CEDERA KEPALA

Kecelakaan, terjatuh, trauma

Terkena peluru
enurunan
Trauma tajam Cedera Kepala Trauma tumpul persalinan, penyalahgunaan
Benda tajam obat/alkohol

Ekstra Kranial Tulang Kranial Intra Kranial

/ kulit kepala / Jaringan otak
Pernafasan Blood Brain Bowel Bone

Perdarahan, Penurunan Perdarahan Robeknya Penumpukan Penurunan

Gg. Fraktur
hematoma, kesadaran arteri darah di otak kesadaran&
Saraf tulang
kerusakan meningen Peningkatan
Kompensasi motorik tengkorak
jaringan
Bed rest tubuh yaitu: Penurunan
lama vasodilatasi Hematoma Kesadaran Peningkatan Terputusnya
& bradikardi epidural sensori Asam Gangguan kontinuitast
Penekanan Anemia Lambung
Penurunan koordinasi gerak ulang
saraf
system kemampuan Aliran darah ke Perubahan Penurunan ekstremitas
Hipoksia batuk
pernapasan otak menurun sirkulasi kemampuan
Penurunan Nyeri
CSS mengenali akut
Gangguan Akumulasi Hipoksia Nafsu makan, Hemiparase
Perubahan stimulus (D.0077)
pertukaran mukus mual, muntah, / hemiplegi
pola nafas jaringan PK:
gas Peningkatan disfagia
(D.0003) TIK Kesalahan Risiko
RR Batuk tdk Risiko Perfusi interpretasi Gangguan Infeksi
,hiperapneu, efektif, Serebral Risiko Hipovolemia Mobilitas Fisik (D.0142)
hiperventil- ronchi, Tidak Efektif Gangguan (D.0034) (D.0054)
asi RR (D.0017) persepsi
sensori
Pola nafas Bersihan (D.0085)
tidak efektif jalan nafas
(D.0005) tidak efektif
(D.0001)
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Napas Bersihan Jalan Napas (L.01001) Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Tidak Efektif Observasi:
D.0001 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam bersihan  Monitor pola napas
jalan napas membaik  Monitor bunyi napas tambahan
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
Ketidakmampuan Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Terapeutik
membersihkan sekret Menurun Meningkat  Pertahankan kepatenan jalan napas
atau obstruksi jalan 1 Batuk Efektif  Posisikan semi fowler atau fowler
napas untuk 1 2 3 4 5  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
mempertahankan jalan Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
napas tetap paten Meningkat Menurun  Berikan oksigen, jika perlu
2 Produksi Sputum Edukasi
1 2 3 4 5  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
3 Mengi Kolaborasi
1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
4 Sianosis jika perlu
1 2 3 4 5 Pemantauan Respirasi
5 Gelisah Observasi:
1 2 3 4 5  Monitor pola nafas
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Memburuk Membaik  Monitor saturasi oksigen, monitor nilai AGD
5 Pola Nafas  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
1 2 3 4 5  Monitor produksi sputum
Terapeutik
 Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi ps
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran Pertukaran Gas (L.01003) Pemantauan Respirasi (I.01014)
Gas Observasi:
D.0003 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
diharapkan karbondioksida pada membran alveolus-kapiler dalam  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
batas normal  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
 Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Edukasi
Kelebihan atau Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
kekurangan oksigenasi Menurun Meningkat  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
dan/atau eliminasi 1 Tingkat Kesadaran Terapi Oksigen
karbondioksida pada 1 2 3 4 5 Observasi:
membran alveolus- Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor kecepatan aliran oksigen
kapiler Meningkat Menurun  Monitor posisi alat terapi oksigen
1 Dispneu  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
1 2 3 4 5  Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
2 Bunyi napas tambahan Terapeutik:
1 2 3 4 5  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
3. Gelisah  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
1 2 3 4 5 Edukasi
4. Diaforesis  Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
Kolaborasi
1 2 3 4 5  Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
1. PCO2
1 2 3 4 5
2. PO2
1 2 3 4 5
3. Sianosis

1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Pola nafas tidak Pola Napas (L.01004) Pemantauan Respirasi (I.01014)
efektif Observasi:
D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
adekuat membaik . napas
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Inspirasi dan/atau Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk Terapeutik
ekspirisasi yang tidak Menurun Meningk at  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
memberikan ventilasi at pasien
adekuat 1 Dipsnea Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2 Penggunaan otot bantu napas  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
1 2 3 4 5 Terapi Oksigen
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Observasi:
Memburu Membaik  Monitor kecepatan aliran oksigen
k  Monitor posisi alat terapi oksigen
3 Frekuensi napas  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
1 2 3 4 5  Monitor integritas mukosa hidung akibat
4 Kedalaman napas pemasangan oksigen
1 2 3 4 5 Terapeutik:
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di
rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Perfusi Serebral Perfusi Serebral (L.02014) Manajemen Peningkatan TIK (I.06194)
Tidak Efektif Observasi
D.0017 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam diharapkan tidak  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
terjadi risiko perfusi serebral tidak efektif.  Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor MAP
Berisiko mengalami Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Terapeutik
penurunan sirkulasi meningkat Menurun  Berikan posisi semi fowler
darah ke otak  Hindari pemberian cairan IV hipotonik
Tekanan Intrakranial
 Cegah terjadinya kejang
1 2 3 4 5 Kolaborasi
Sakit kepala  Kolaborasi dalam pemberian sedasi dan anti konvulsan,
jika perlu
1 2 3 4 5
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
Gelisah
1 2 3 4 5
Kecemasan
1 2 3 4 5
Agitasi
1 2 3 4 5
Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut
D.0077
Pengertian :
Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak
atau lambat dan
berintensitas ringan hingga
berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan.
Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil: kualitas, intensitas nyeri
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Identifikasi skala nyeri
Memburuk Membaik  Identifikasi respons nyeri non verbal
1 Frekuensi nadi  Identifikasi faktor yang memperberat dan
1 2 3 4 5 memperingan nyeri
2 Pola nafas  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
1 2 3 4 5  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor efek samping penggunaan analgetik
Meningkat Menurun Terapeutik:
3 Keluhan nyeri  Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
1 2 3 4 5 rasa nyeri
4 Meringis  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
1 2 3 4 5
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
5 Gelisah
pemilihan strategi meredakan nyeri
1 2 3 4 5 Edukasi
6 Kesulitan tidur  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
1 2 3 4 5  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Mobilitas Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Mobilisasi
Fisik Observasi:
D.0054 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
diharapkan mobilitas fisik meningkat  Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
Keterbatasan dalam Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat memulai mobilisasi
gerakan fisik dari suatu Menurun Meningkat  Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
atau lebih ekstremitas 1 Pergerakan ekstremitas Terapeutik:
secara mandiri 1 2 3 4 5  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
2 Kekuatan otot  Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
1 2 3 4 5  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun meningkatkan pergerakan
Meningkat Menurun Edukasi
3 Nyeri  Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
1 2 3 4 5
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
4 Kaku sendi dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur)
1 2 3 4 5
5 Gerakan terbatas
1 2 3 4 5
6 Kelemahan fisik
1 2 3 4 5
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Rsisiko Hipovolemia Status Cairan (L.03028) Manajemen Hipovolemia (I.03116)
D.0034 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan status cairan membaik  Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. frekuensi
Pengertian : Kriteria Hasil: nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah
Berisiko mengalami Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
penurunan volume Menurun Meningkat menurun, membran mukosa, kering, volume urin
cairan intravaskuler, 1 Kekuatan nadi menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
interstisiel, dan/atau 1 2 3 4 5  Monitor intake dan output cairan
intraseluler 2 Turgor kulit Terapeutik
1 2 3 4 5  Hitung kebutuhan cairan
3 Output urine  Berikan posisi modified trendelenburg
1 2 3 4 4  Berikan asupan cairan oral
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Edukasi
Meningkat Menurun  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
3 dispnea
Kolaborasi
1 2 3 4 5
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotons (mis.
4 Edema perifer
Nacl, RL)
1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis.
Memburuk Cukup sedang Cukup membaik glukosa 2,5%, Nacl 0,4%)
memburuk membaik  Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin,
5 Frekuensi nadi plasmanate)
1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian produk darah
6 Tekanan darah
1 2 3 4 5
7 Membrane mukosa
1 2 3 4 5
8 Jugular venous pressure (JVP)
1 2 3 4 5
9 Kadar Hb
1 2 3 4 5
10 Kadar Ht
1 2 3 4 5
 Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Infeksi Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan infeksi (I.14539)
D.0142 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam glukosa Observasi:
derajat infeksi menurun.  Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
Berisiko mengalami Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Batasi jumlah pengunjung
peningkatan terserang Meningkat Menurun  Berikan perawatan kulit pada daerah edema
oganisme patogenik 1 Demam  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
1 2 3 4 5 pasien dan lingkungan pasien
2 Kemerahan  Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
1 2 3 4 5 tinggi
3 Nyeri Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4 Bengkak  Ajarkan cara memeriksa luka
1 2 3 4 5  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Kolaborasi
Memburuk Membaik  Kolaborasi pemberian imunisasi, Jika perlu
5 Kadar sel darah putih
1 2 3 4 5

SUMBER :
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI