Resume Igd Fraktur Femur Nanik

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGANDAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http//
www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
PENILAIAN TRIASE
GAWAT DARURAT (DEWASA)
Kategori Triase : □ Medikal □ Bedah □ Obgyin □ Anak resusitasi
Tanggal Pemeriksaan : ......14-09-2020........... Jam Pemeriksaan : ..09.00
Penilaian Resiko Jatuh IGD : Modifikasi Get Up and Go Test Jawaban :

□ Apakah pasien tampak tidak seimbang/limbung? □ Tidak beresiko : (tidak ditemukan a dan b)
□ Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda □ Resiko rendah : (ditemukan a tau b)
lain sebagai penopang saat akan duduk? □ Resiko tinggi : (ditemukan a dan b), pasangkan kancing
berwarna kuning dan protokol resiko jatuh
Semua pasien tidak sadar, indikasi HCU, ICU, ICCU, Unit Stroke dan Lansia, resiko jatuh tinggi
Kategori Pasien Dewasa
□ Level 1 □ Level 2 □ Level 3 □ Level 4 □ Level 5
Pemeriksaan Resusitasi segera Emergensi (10 Gawat (30 Menit) Sedikit Gawat Tidak gawat
menit) ( 60 menit) (120 menit)
□GCS<9 □ GCS 9-12 □GCS>12 □ GCS 15 □ GCS 15
□ Kejang □ Letargis □ Trauma kepala □ Trauma kepala
Kesadaran
CM □ Tidak respon riwayat pingsan riwayat tidak
□ Samnolen pingsan
□ Pasca kejang
Jalan napas □ Sumbatan Total □ Sumbatan parsial □ Bebas □ Bebas □ Bebas
Pernapasan □ Henti napas □ Distres pernapasan □ Sesak napas □ Frekuensi napas □ Frekuensi napas
RR : 22 x/menit
spO2 : 98% □ RR < 10 x/mnt berat □ Spo2: 90-95 normal normal
□ RR > 40 x/mnt
□ Henti jantung □ Nadi teraba lemah □ Perdarahan □ Nadi kuat □ Nadi kuat
□ Nadi tidak teraba □ HR < 50 x/mnt □ Takikardi □ Frekuensi nadi □ Frekuensi nadi
□ Akral dingin □ HR > 150 x/mnt □ Sistolik > 180 normal normal
□ Sistolik < 80 □ Pucat □ Diastolik > 120 □ Sistolik 100-120 □ Sistolik 100-120
Sirkulasi
□ Akral dingin □ Muntah persisten □ Diastolik 70-90 □ Diastolik 70-90
TD : 110/70
mmHg
Nadi : 96 x/menit □ CRT > 2 dtk □ Dehidrasi □ Muntah atau
□ Hipotensi < 80 diare tanpa
□ Perdarahan hebat dehidrasi
□ Overdosis obat IV + □ Nyeri dada khas □ Demam, pada □ Aspirasi benda □ Nyeri ringan
unrespon/hipoventilas infark miokard Pasien asing tanpa □ Luka kecil
i □ Sepsis imunosupresi atau distres respirasi □ Laserasi ringan
□ Gangguan perilaku □ Nyeri hebat Onkologi □ Trauma thorax tidak perlu
berat + mengancam □ Multiple trauma □ Nyeri sedang-berat tanpa dijahit
lingkungan □ Trauma lokal yang □ Kolik abdomen nyeri/sesak □ Pasien kontrol
parah □ Trauma tungkai □ Sulit menelan imunisasi
□ Racun/bisa/obat moderat, ada tanpa sesak □ Pasien psikiatri
resiko tinggi deformitas, □ Nyeri sedang degan gelaja
□ Pasien psikiatri laserasi hebat □ Trauma tungkai kronis
mengamuk atau crush ringan, □ Ganti verban
□ Defisit neurologi □ Perubahan sprainankle, □ Gejala ringan
hyperakut (<3 hari) sensasi, dan tidak curiga fraktur, dari suatu
Gejala □ Riwayat kejang teraba nadi pada leserasi tanpa penyakit yang
spesifik bertambah sering > tungkai akut komplikasi stabil
5x/hari □ Gangguan □ Peradangan sendi
Nyeri di bagian
paha kanan □ Nyeri kepala hebat prilaku/psikistri, □ Reaksi Konversi
mendadak (VAS > agitasi, gelisah, □ Nyeri abdominal
8) mengamuk dan non spesifik
□ Mata tersiram potensi agresif □ Gangguan
cairan asam atau □ Defisit neurologis prilaku/psikiatri
alkali akut dan subakut semi urgent yang
(< 7 hari sampai 3 tidak
minggu) membahayakan
□ Nyeri abdomen diri maupun
moderat sampai lingkungan
berat atau pada
pasien > 65 tahun
Dokter Triage Perawat Triage
Nama dan Tanda Tanga
(Nanik Suhartini)
(....................................) Nama dan Tanda Tangan
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
No. RM : 01.01.XX Rujukan dari : -
Tgl/Bln/Tahun : 14/09/2020 Waktu/Pukul : 09.30
I Nama : ……Tn. A…………………... Status : …menikah……………..

D ……………………………………………………… Pekerjaan : …swasta ……………………..
E Agama : …islam ……………….. TB/BB : …170… Cm / …62… Kg

……………………………………………………… Jenis Kelamin : Laki-Laki
N
Tanggal Lahir : …19-8-1985………………... Perempuan
T
………………………………………………………
I Alamat : …jl pramuka…………..
T ……………………………………………………....
A ………………………………………………………
S
T Label Triase :
Waktu Visite : ……09.00…
Kategori 1 : Segera Waktu Kolaborasi : ……09.00..
R Kategori 2 : 10 menit Waktu Masuk Ruangan : ………………………..
I Kategori 3 : 30 menit Waktu Tindakan : ………………………..
Kategori 4 : 60 menit Waktu Meninggal : ………………………..
A Kategori 5 : 120 menit
G
E
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : …nyeri pada paha TD : 110/70 mmHg Nadi : 96x/menit
P kanan……… x/menit
Penyakit yang Diderita : …fraktur tertutup RR : 22 x/menit Suhu : 37,5
R femur……… 0
C
I Mekanisme Cedera : pasien mengalami Orientasi (Tempat, Waktu, & Orang) :
kecelakaan ,pasien mengeluh nyeri dipaha kanan Baik
M karena patah tulang Tidak Baik
A AIRWAY MASALAH
KEPERAWATAN/KOLABORATIF
R Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Aktual
Y Obstruksi : Lidah Cair Benda
Risiko
Asing
Tidak Ada Masalah
Suara Nafas : Snoring Gurgling ………………………………………………………
Keluhan / Data Lain : tidak ada ………………………………………………………
Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur
……………………………………………………………
TINDAKAN
…………………………………………………………… 1. Manajemen Airway : Headtilt/Chin Lift/Jaw
…………………………………………………………… Trust
…………………………………………………………… 2. Pengambilan benda asing
…………………………………………………………… 3.
…………………………………………………………… 4.
MASALAH
S BREATHING KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Gerakan dada : Simetris Asimetris Pola Napas Tidak Efektif
U Irama Nafas : Cepat Dangkal Aktual
R N/A Risiko
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur Tidak Ada Masalah
V Retraksi Otot Dada : Ya Tidak ………………………………………………………
………………………………………………………
E Sesak Nafas : Ya Tidak
………………………………………………………
Keluhan/Data Lain :
Y ………………………………………………………
………………………………………………………
TINDAKAN
………………………………………………………
……………………………………………………… 1. Pemberian Terapi Oksigen : …4…
……………………………………………………… Liter/Menit
……………………………………………………… Via …nasal kanul
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
………………………………………………………
3.
……………………………………………………… 4.
………………………………………………………
………………………………………………………
MASALAH
CIRCULATION KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Nadi : Teraba Tidak Teraba Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Sianosis : Ya Tidak Aktual
CRT : < 2 detik > 2 detik Risiko
Pendarahan : Ya Tidak Tidak Ada Masalah
Luka Bakar : Grade………… ………………………………………………………
Luas …………. % ………………………………………………………
Fluid : Perdarahan : …………… cc ………………………………………………………
Muntah : …………… cc ………………………………………………………
Keluhan/Data Lain :
………………………………………………………
………………………………………………………

………………………………………………………
TINDAKAN
………………………………………………………
……………………………………………………… 1. Lakukan CPR
……………………………………………………… 2. Kontrol Perdarahan
……………………………………………………… 3. Berikan Asupan Gula
4. Pantau Kondisi Pasien
………………………………………………………
5.
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
MASALAH
DISABILITY KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Kesadaran Gangguan Perfusi Jaringan Serebral
P Alert : Sadar penuh Aktual
R Verbal : Respon dengan rangsang suara Risiko
Tidak Ada Masalah
Pain : Respon dengan rangsang nyeri
I Unrespon : Tidak ada respon
………………………………………………………
…………………………………………………
M Glasgow Coma Scale …………………………………………………
Eye : …4…. …………………………………………………
A Verbal : …5………. ………………
R Motorik : ……6…….
Lateralisasi Diameter Pupil :
Y …3mm/3mm…………………. TINDAKAN
………………………………………………………
Refleks Cahaya : …+…+…. 1. Beri Posisi Kepala Elevator
S Kekuatan Ekstremitas : 5 5 2. Kolaborasi : ……………………………………
U 3 5 ………………………………………………….. …
3.
R 4.
V
E EKSPOSURE MASALAH
KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Y Dislokasi Nyeri
Ekimosis Aktual
Ekskoriasis Risiko
Tidak Ada Masalah
Fraktur
Gangguan Mobilitas Fisik
Hematoma Aktual
Kontusio Risiko
Ptechie Tidak Ada Masalah
Vulnus Infeksi
Aktual
Risiko
Tidak Ada Masalah

Keadaan Luka : …………………………………..

TINDAKAN
Luas Luka : …………………………………..
Skala Nyeri : Ringan/Sedang/Berat (Nilai 1. Manajemen Nyeri
…7….) 2. Pemasangan Bidai/Spalk/Traksi
Keluhan/Data Lain : 3. Perawatan Luka
4. Kolaborasi : pemberian analgesik
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
MASALAH
PSIKOSOSIAL KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Hubungan dengan Anggota Keluarga Kecemasan
Baik Aktual
Kurang/Tidak Baik Risiko
Tidak Ada Masalah
Status Psikologi
Cemas
TINDAKAN
Takut
Marah 1. Manajemen Cemas
Sedih 2. Libatkan keluarga untuk mengatasi
kecemasan
3.
MASALAH
KELUHAN DAN ANAMNESA KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Keluhan : 1. Nyeri Akut
Nyeri dipaha kanan
Anamnesa :
1. Riwayat Alergi : tidak ada
2. Riwayat Konsumsi Obat : tidak ada

TINDAKAN
1.
3. Makan/Minum Terakhir : makan terakhir 2.

jam 7 pagi
3.
4.
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya : tidak ada
5.

MASALAH
DATA OBSTETRI KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Data Subjektif
HP : ……../ ………./ ………………
HT : ……../ ………./ ………………
TP : ……../ ………./ ………………
Data Objektif TINDAKAN

S Palpasi : 1.
LI:
E ……………………………………………………… 2.
C ………………………………………………………
3.
………………………………………………………
O ……………………………………………………… 4.
N L II :
……………………………………………………… 5.
D ………………………………………………………
A ………………………………………………………
………………………………………………………
R L III :
Y ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
S ………………………………………………………
L IV :
U ………………………………………………………
R ………………………………………………………
………………………………………………………
V ………………………………………………………
E HIS :
………………………………………………………
Y ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Auskultasi
DJJ : kali/menit
Vaginal Tusse :

Catatan :
……………………………………………………………………………………………….....
................
Samarinda, 14 -09-2020
Preceptee,
NANIK SUHARTINI
DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF:
 Tn .A mengatakan nyeri dipaha kanan

P: saat bergerak/ saat diam
Q: seperti ditusuk tusuk
R: paha kanan
S: 7
T: terus menerus
DATA OBJEKTIF:
Kesadaran CM
Keadaan Umum Lemah
TD: 110/70
N: 96x/menit
T: 37,5 c
RR : 22 X/menit
Pasien tampak meringis
Pasien tampak gelisah
Samarinda, 14. /09/ 2020

Preceptee,
NANIK SUHARTINI
ANALISA DATA
Nama : Tn. A Ruang : IGD
No. Reg : 01.01.XX Tanggal : 14-09-2020
No. Data Etiologi Masalah Kep.

 DS : Agen pencedra biologis Nyeri akut ( D.0077)

 Tn .A mengatakan nyeri dipaha kanan
P: saat bergerak/ saat diam
R: paha kanan
S: 7
T: terus menerus
DO :
 Kesadaran CM
 Keadaan Umum Lemah
 TD: 110/70
 N: 96x/menit
 T: 37,5 c
 RR : 22 X/menit
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak gelisah
Prioritas Masalah :
1. NYERI AKUT (D.0077)
2. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
3. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
4. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
5. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
6. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
7. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Reg : 01.01.XX Tanggal : 14-09-2020
No. Dx.
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Kep.
SLKI : Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri ( l.08238)
1. Nyeri akut (D.0077) ( L.08066 )
Setelah dilakukan Asuhan 1.1 Identifikasi lokasi, karakteristik,
Keperawatan selama 1 x 8 durasi, kualitas, intensitas nyeri.
jam diharapkan nyeri 1.2 identifikasi skala nyeri
teratasi dengan kriteria hasil 1.3 identifikasi responnnyeri non verbal
: 1.4 Berikan teknik non farmakologis
a. Keluhan nyeri untuk mengurangi nyeri
1 2 3 4 5 1.5 Kontrol lingkungan yang
b. Meringis memperberat nyeri
1 2 3 4 5 1.6 fasilitas istirahat dan tidur
c. Gelisah
1 2 3 4 5 1.7 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
Keterangan: perlu
1. meningkat
2. cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun
Yang Membuat Intervensi,

Preceptee
NANIK SUHARTINI
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Reg : 01.01.XX Tanggal : 14-09-2020
Hari / Tanggal
No. Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan TTD
/ Jam
1. Senin 14-09- 1.1 mengidentifikasi lokasi,  S :Tn .A mengatakan nyeri
dipaha kanan
2020 karakteristik, durasi, kualitas, P: saat bergerak/ saat
09.00 intensitas nyeri. diam
1.2 mengidentifikasi skala nyeri R: paha kanan
S: 7
T: terus menerus
1.3 mengidentifikasi responnnyeri

O: pasien tampak meringis
non verbal
1.7 Kolaborasi pemberian analgetik, O: pasien tampak meringis

Santagesik 5 ml saat di injeksi

Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda
Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http// www.poltekkes-
kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
EVALUASI KEPERAWATAN
No. Reg : 01.01.XX Tanggal : 14-09-2020
Waktu
No. Catatan Perkembangan (SOAP) TTD
(Tgl / Jam)
14-09-2020 S: pasien mengatakan masih merasakan nyeri tapi tidak seperti tadi
1. 14.00 P : saat bergerak/ saat diam
R: paha kanan
S: 4
T: hilang timbul
O: pasien tampak meringis
TD: 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR: 20x/menit
T: 37.0 c
A: masalah nyeri akut teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
1.1 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, intensitas
nyeri.
1.2 identifikasi skala nyeri
1.3 identifikasi responnnyeri non verbal

Resume Igd Fraktur Femur Nanik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Resume Igd Fraktur Femur Nanik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGANDAN PEMBERDAYAAN

Tanggal Pemeriksaan : ......14-09-2020........... Jam Pemeriksaan : ..09.00

Penilaian Resiko Jatuh IGD : Modifikasi Get Up and Go Test Jawaban :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I Nama : ……Tn. A…………………... Status : …menikah……………..

E Agama : …islam ……………….. TB/BB : …170… Cm / …62… Kg

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

Keadaan Luka : …………………………………..

2. Riwayat Konsumsi Obat : tidak ada

3. Makan/Minum Terakhir : makan terakhir 2.

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

Data Objektif TINDAKAN

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

 Tn .A mengatakan nyeri dipaha kanan

Samarinda, 14. /09/ 2020

No. Data Etiologi Masalah Kep.

1. NYERI AKUT (D.0077)

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Yang Membuat Intervensi,

1.3 mengidentifikasi responnnyeri

1.7 Kolaborasi pemberian analgetik, O: pasien tampak meringis

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

A: masalah nyeri akut teratasi sebagian

Anda mungkin juga menyukai