Resume Igd Hiperglikemia Nanik

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGANDAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http//
www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
PENILAIAN TRIASE
GAWAT DARURAT (DEWASA)
Kategori Triase : □ Medikal □ Bedah □ Obgyin □ Anak
Tanggal Pemeriksaan : 15 September 2020 Jam Pemeriksaan : 22.00 wita
Penilaian Resiko Jatuh IGD : Modifikasi Get Up and Go Test Jawaban :

□ Apakah pasien tampak tidak seimbang/limbung? □ Tidak beresiko : (tidak ditemukan a dan b)
□ Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda □ Resiko rendah : (ditemukan a tau b)
lain sebagai penopang saat akan duduk? □ Resiko tinggi : (ditemukan a dan b), pasangkan kancing
berwarna kuning dan protokol resiko jatuh
Semua pasien tidak sadar, indikasi HCU, ICU, ICCU, Unit Stroke dan Lansia, resiko jatuh tinggi
Kategori Pasien Dewasa
□ Level 1 □ Level 2 □ Level 3 □ Level 4 □ Level 5
Pemeriksaan Resusitasi segera Emergensi (10 Gawat (30 Menit) Sedikit Gawat Tidak gawat
menit) ( 60 menit) (120 menit)
□GCS<9 □ GCS 9-12 □GCS>12 □ GCS 15 □ GCS 15
□ Kejang □ Letargis □ Trauma kepala □ Trauma kepala
Kesadaran □ Tidak respon riwayat pingsan riwayat tidak
□ Samnolen pingsan
□ Pasca kejang
Jalan napas □ Sumbatan Total □ Sumbatan parsial □ Bebas □ Bebas □ Bebas
□ Henti napas □ Distres pernapasan □ Sesak napas □ Frekuensi napas □ Frekuensi napas
Pernapasan □ RR < 10 x/mnt berat □ Spo2: 90-95 normal normal
□ RR > 40 x/mnt
□ Henti jantung □ Nadi teraba lemah □ Perdarahan □ Nadi kuat □ Nadi kuat
□ Nadi tidak teraba □ HR < 50 x/mnt □ Takikardi □ Frekuensi nadi □ Frekuensi nadi
□ Akral dingin □ HR > 150 x/mnt □ Sistolik > 180 normal normal
□ Sistolik < 80 □ Pucat □ Diastolik > 120 □ Sistolik 100-120 □ Sistolik 100-120
Sirkulasi
□ Akral dingin □ Muntah persisten □ Diastolik 70-90 □ Diastolik 70-90
□ CRT > 2 dtk □ Dehidrasi □ Muntah atau
□ Hipotensi < 80 diare tanpa
□ Perdarahan hebat dehidrasi
□ Overdosis obat IV + □ Nyeri dada khas □ Demam, pada □ Aspirasi benda □ Nyeri ringan
unrespon/hipoventilas infark miokard pasien asing tanpa □ Luka kecil
i □ Sepsis imunosupresi atau distres respirasi □ Laserasi ringan
□ Gangguan perilaku □ Nyeri hebat onkologi □ Trauma thorax tidak perlu
berat + mengancam □ Multiple trauma □ Nyeri sedang-berat tanpa dijahit
lingkungan □ Trauma lokal yang □ Kolik abdomen nyeri/sesak □ Pasien kontrol
parah □ Trauma tungkai □ Sulit menelan imunisasi
□ Racun/bisa/obat moderat, ada tanpa sesak □ Pasien psikiatri
resiko tinggi deformitas, □ Nyeri sedang degan gelaja
□ Pasien psikiatri laserasi hebat □ Trauma tungkai kronis
mengamuk atau crush ringan, □ Ganti verban
□ Defisit neurologi □ Perubahan sprainankle, □ Gejala ringan
hyperakut (<3 hari) sensasi, dan tidak curiga fraktur, dari suatu
Gejala □ Riwayat kejang teraba nadi pada leserasi tanpa penyakit yang
spesifik bertambah sering > tungkai akut komplikasi stabil
5x/hari □ Gangguan □ Peradangan sendi
□ Nyeri kepala hebat prilaku/psikistri, □ Reaksi Konversi
mendadak (VAS > agitasi, gelisah, □ Nyeri abdominal
8) mengamuk dan non spesifik
□ Mata tersiram potensi agresif □ Gangguan
cairan asam atau □ Defisit neurologis prilaku/psikiatri
alkali akut dan subakut semi urgent yang
(< 7 hari sampai 3 tidak
minggu) membahayakan
□ Nyeri abdomen diri maupun
moderat sampai lingkungan
berat atau pada
pasien > 65 tahun
Dokter Triage Perawat Triage
(....................................) (NANIK SUHARTINI)

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
No. RM : 01.12.XX Rujukan dari : -
Tgl/Bln/Tahun : 15 Sep 2020 Waktu/Pukul : 22.00 wita
I Nama : Tn. N Status : …………………………………..

D ……………………………………………………… Pekerjaan : PNS
E Agama : Islam TB/BB : 169 Cm / 60 Kg

……………………………………………………… Jenis Kelamin : Laki-Laki
N
Tanggal Lahir : 12 Maret 1970 Perempuan
T
………………………………………………………
I Alamat : Jl. Ks. Tubun
T ……………………………………………………....
A ………………………………………………………
S
T Label Triase :
Waktu Visite : 22.00
Kategori 1 : Segera Waktu Kolaborasi : 22.05
R Kategori 2 : 10 menit Waktu Masuk Ruangan : 22.10
I Kategori 3 : 30 menit Waktu Tindakan : 22.15
Kategori 4 : 60 menit Waktu Meninggal : ………………………..
A Kategori 5 : 120 menit
G
E
GENERAL IMPRESSION
P Keluhan Utama : tidak sadar TD : 160/90 mmHg Nadi : 100 x/menit

Penyakit yang Diderita : DM RR : 24 x/menit Suhu : 36,5 0C
R Mekanisme Cedera : Pasien tiba-tiba tidak Orientasi (Tempat, Waktu, & Orang) :
I sadarkan diri. Pasien berkeringat dingin. Baik
Tidak Baik
M MASALAH
AIRWAY KEPERAWATAN/KOLABORATIF
A
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
R Obstruksi : Lidah Cair Benda Aktual
Risiko
Y Asing
Tidak Ada Masalah
Suara Nafas : Snoring Gurgling ………………………………………………………
Keluhan / Data Lain : ………………………………………………………
Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur
……………………………………………………………
TINDAKAN
…………………………………………………………… 1. Manajemen Airway : Headtilt/Chin Lift/Jaw
…………………………………………………………… Trust
…………………………………………………………… 2. Pengambilan benda asing
…………………………………………………………… 3. Pemasangan OPA
…………………………………………………………… 4.
MASALAH
S BREATHING KEPERAWATAN/KOLABORATIF
U Gerakan dada : Simetris Asimetris Pola Napas Tidak Efektif
Irama Nafas : Cepat Dangkal Aktual
R N/A Risiko
Tidak Ada Masalah
V Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Retraksi Otot Dada : Ya Tidak ………………………………………………………
E Sesak Nafas : Ya Tidak ………………………………………………………
………………………………………………………
Y Keluhan/Data Lain : ………………………………………………………
SPO2 : 97%
TINDAKAN
………………………………………………………
……………………………………………………… 1. Pemberian Terapi Oksigen : 10 Liter/Menit
……………………………………………………… Via NRM
……………………………………………………… 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
3. Monitor pola napas
………………………………………………………
4. Monitor saturasi oksigen
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
CIRCULATION MASALAH
KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Nadi : Teraba Tidak Teraba Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Sianosis : Ya Tidak Aktual
CRT : < 2 detik > 2 detik Risiko
Pendarahan : Ya Tidak Tidak Ada Masalah
Luka Bakar : Grade…………
Luas …………. % Ketidaksatbilan kadar gluksa darah
Fluid : Perdarahan : cc ………………………………………………………
Muntah : …………… cc ………………………………………………………
Keluhan/Data Lain : ……………………………………
GDS jam 22.00, 450 mg/dl, Keton +2
Pasien berkeringat dingin

P ………………………………………………………
TINDAKAN
………………………………………………………
R ……………………………………………………… 1. Lakukan CPR
I ……………………………………………………… 2. Kontrol Perdarahan
……………………………………………………… 3. Berikan Asupan Gula
M ………………………………………………………
4. Pantau Kondisi Pasien
5.
A ………………………………………………………
………………………………………………………
R ………………………………………………………
Y MASALAH
DISABILITY KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Kesadaran Gangguan Perfusi Jaringan Serebral
S Alert : Sadar penuh Aktual
Risiko
U Verbal : Respon dengan rangsang suara
Tidak Ada Masalah
Pain : Respon dengan rangsang nyeri
R ………………………………………………………
Unrespon : Tidak ada respon …………………………………………………
V Glasgow Coma Scale …………………………………………………
Eye :2 …………………………………………………
E Verbal :1 ………………
Y Motorik : 6
Lateralisasi Diameter Pupil : 2 mm /2 mm
TINDAKAN
………………………………………………………
Refleks Cahaya : ada / ada 1. Beri Posisi Kepala Elevator
Kekuatan Ekstremitas : 2. Kolaborasi : ……………………………………
5 5 ………………………………………………….. …
3. Cek GDS
5 5 4. Monitor TTV
MASALAH
EKSPOSURE KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Dislokasi Nyeri
Ekimosis Aktual
Ekskoriasis Risiko
Tidak Ada Masalah
Fraktur
Gangguan Mobilitas Fisik
Hematoma Aktual
Kontusio Risiko
Ptechie Tidak Ada Masalah
Vulnus Infeksi
Aktual
Risiko
Tidak Ada Masalah

Keadaan Luka :
TINDAKAN
Luas Luka :
Skala Nyeri : Ringan/Sedang/Berat (Nilai : ) 1. Manajemen Nyeri
Keluhan/Data Lain : 2. Pemasangan Bidai/Spalk/Traksi
……………………………………………………… 3. Perawatan Luka
4. Kolaborasi : …………………………………….
………………………………………………………
…………………………………………………...
………………………………………………………
………………………………………………………
MASALAH
PSIKOSOSIAL KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Hubungan dengan Anggota Keluarga Kecemasan
Baik Aktual
Kurang/Tidak Baik Risiko
Tidak Ada Masalah
Status Psikologi
Cemas
TINDAKAN
Takut
Marah 1. Manajemen Cemas
Sedih 2. Libatkan keluarga untuk mengatasi
kecemasan
3.
MASALAH
KELUHAN DAN ANAMNESA KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Keluhan : Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027)
Tidak sadarkan diri 1 SMRS
Anamnesa :
1. Riwayat Alergi :
Tidak Ada
2. Riwayat Konsumsi Obat : Metformin

TINDAKAN
3. Makan/Minum Terakhir :
Jam 08.00 wita
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya :

DM


MASALAH
DATA OBSTETRI KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Data Subjektif
HP : ……../ ………./ ………………
HT : ……../ ………./ ………………
TP : ……../ ………./ ………………
Data Objektif TINDAKAN

S Palpasi : 1.
LI:
E ……………………………………………………… 2.
C ………………………………………………………
3.
………………………………………………………
O ……………………………………………………… 4.
N L II :
……………………………………………………… 5.
D ………………………………………………………
A ………………………………………………………
………………………………………………………
R L III :
Y ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
S ………………………………………………………
L IV :
U ………………………………………………………
R ………………………………………………………
………………………………………………………
V ………………………………………………………
E HIS :
………………………………………………………
Y ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Auskultasi
DJJ : kali/menit
Vaginal Tusse :

Catatan :
……………………………………………………………………………………………….....
................
Samarinda, 15/09/2020
Preceptee,
Nanik Suhartini
DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF:
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadarkan diri 1 jam sebelum di bawa ke rumah sakit
Saat pagi, pasien mengatakan badannya terasa lemas dan ke kamar untuk istirahat
Keluarga pasien mengatakan, pasien memiliki DM sudah 10 tahun
….………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
DATA OBJEKTIF:
Pasien tidak sadarkan diri, GCS : 8
GDS : 391 mg/dl
RR : 24X/mnt Spo2 : 97% n : 100 x/mnt TD : 160/90 mmHg
Akral teraba dngin CRT > 2 detik
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Samarinda, 15/09/2020
Preceptee,
NANIK SUHARTINI
ANALISA DATA
Nama : Tn. N Ruang : IGD
No. Reg : 01.12.XX Tanggal : 15 Sep 2020
No. Data Etiologi Masalah Kep.

1. DS : Disfungsi pankreas Ketidakstabilan kadar glukosa
 Keluarga pasien mengatakan darah
pasien tidak sadarkan diri 1 D.0027
jam sebelum di bawa ke
rumah sakit
 Saat pagi, pasien mengatakan
badannya terasa lemas dan ke
kamar untuk istirahat
 Keluarga pasien mengatakan,
pasien memiliki DM sudah 10
tahun
DO :
 Pasien tidak sadarkan diri,
GCS : 11
 RR : 24X/mnt Spo2 : 97% n :
100 x/mnt TD : 160/90 mmHg
 GDS : 391 mg/dl
 Akral teraba dngin CRT > 2
detik
 Keton +2
Prioritas Masalah :
1. Ketidakstabilan kadar glukosa dara (D.0027)
2. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
3. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
4. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
5. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
6. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
7. ….…………………………………………………………………………………………………………………………

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Reg : 01.12.xx Tanggal : 15 Sep 2020
No. Dx.
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Kep.
D.0027 Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan Asuhan Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
glukosa darah Keperawatan selama 1 x 8 1.1 Identifikasi kemungkinan penyebab
jam diharapkan kadar gula hiperglikemia
darah (L.03022) meningkat 1.2 Monitor kadar glukosa darah, jika
dengan kriteria hasil : perlu
a. Kadar gula dalam 1.3 Monitor tanda dan gejala
darah
hiperglikemia
1 2 3 4 5
1.4 Berikan asupan cairan oral
b. Lesu/lemah
1 2 3 4 5 1.5 Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
c. Pusing 1.6 Kolaborasi pemberian insulin, jika
1 2 3 4 5 perlu
Keterangan:
1. meningkat
2. cukup meeningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun
Yang Membuat Intervensi,

Preceptee
NANIK SUHARTINI
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari / Tanggal /
No. Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan TTD
Jam
1. 15 Sep 2020 1.1 MengIdentifikasi tanda dan gejala S : -
hiperglikemia O : penurunan kesdaran
GCS E2V1M6
1.2 Memonitor kadar glukosa darah, GDS : 391 mg/dl
Keton +2
1.3 Mempertahankan kepatenan jalan O : pasien terpasang OPA

napas
1.4 Kolaborasi pemberian dekstross, jika O : Injeksi insulin

perlu
O : TD : 120 mmHg
N : 92 x/mnt
1.2 Memonitor TTV RR : 22 x/mnt
T : 36,6 C
O : GDS 311 mg/dl

1.5 Memonitor kadar glukosa darah,

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. R Ruang : IGD
Waktu
No. Catatan Perkembangan (SOAP) TTD
(Tgl / Jam)
1. 15 Sep 2020 S:-
O : kesadaran CM, GCS 15
GDS : 311 mg/dl
IVFD Nacl 20 tpm
A : ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
1.1 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu

Resume Igd Hiperglikemia Nanik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Resume Igd Hiperglikemia Nanik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGANDAN PEMBERDAYAAN

Tanggal Pemeriksaan : 15 September 2020 Jam Pemeriksaan : 22.00 wita

Penilaian Resiko Jatuh IGD : Modifikasi Get Up and Go Test Jawaban :

(....................................) (NANIK SUHARTINI)

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I Nama : Tn. N Status : …………………………………..

E Agama : Islam TB/BB : 169 Cm / 60 Kg

P Keluhan Utama : tidak sadar TD : 160/90 mmHg Nadi : 100 x/menit

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

2. Riwayat Konsumsi Obat : Metformin

4. Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Data Objektif TINDAKAN

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

No. Data Etiologi Masalah Kep.

1. Ketidakstabilan kadar glukosa dara (D.0027)

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Yang Membuat Intervensi,

1.3 Mempertahankan kepatenan jalan O : pasien terpasang OPA

1.4 Kolaborasi pemberian dekstross, jika O : Injeksi insulin

O : GDS 311 mg/dl

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

Anda mungkin juga menyukai