Resume Igd Stroke Nanik

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGANDAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http//
www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
PENILAIAN TRIASE
GAWAT DARURAT (DEWASA)
Kategori Triase : □ Medikal □ Bedah □ Obgyin □ Anak resusitasi
Tanggal Pemeriksaan : ......16-09-2020........... Jam Pemeriksaan : ..09.00
Penilaian Resiko Jatuh IGD : Modifikasi Get Up and Go Test Jawaban :

□ Apakah pasien tampak tidak seimbang/limbung? □ Tidak beresiko : (tidak ditemukan a dan b)
□ Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda □ Resiko rendah : (ditemukan a tau b)
lain sebagai penopang saat akan duduk? □ Resiko tinggi : (ditemukan a dan b), pasangkan kancing
berwarna kuning dan protokol resiko jatuh
Semua pasien tidak sadar, indikasi HCU, ICU, ICCU, Unit Stroke dan Lansia, resiko jatuh tinggi
Kategori Pasien Dewasa
□ Level 1 □ Level 2 □ Level 3 □ Level 4 □ Level 5
Pemeriksaan Resusitasi segera Emergensi (10 Gawat (30 Menit) Sedikit Gawat Tidak gawat
menit) ( 60 menit) (120 menit)
□GCS<9 □ GCS 9-12 □GCS>12 □ GCS 15 □ GCS 15
□ Kejang □ Letargis □ Trauma kepala □ Trauma kepala
Kesadaran
CM □ Tidak respon riwayat pingsan riwayat tidak
□ Samnolen pingsan
□ Pasca kejang
Jalan napas □ Sumbatan Total □ Sumbatan parsial □ Bebas □ Bebas □ Bebas
Pernapasan □ Henti napas □ Distres pernapasan □ Sesak napas □ Frekuensi napas □ Frekuensi napas
RR : 20
x/menit
□ RR < 10 x/mnt berat □ Spo2: 90-95 normal normal
□ RR > 40 x/mnt
□ Henti jantung □ Nadi teraba lemah □ Perdarahan □ Nadi kuat □ Nadi kuat
□ Nadi tidak teraba □ HR < 50 x/mnt □ Takikardi □ Frekuensi nadi □ Frekuensi nadi
□ Akral dingin □ HR > 150 x/mnt □ Sistolik > 180 normal normal
□ Sistolik < 80 □ Pucat □ Diastolik > 120 □ Sistolik 100-120 □ Sistolik 100-120
Sirkulasi
□ Akral dingin □ Muntah persisten □ Diastolik 70-90 □ Diastolik 70-90
TD : 190/80
mmHg
Nadi : 96
x/menit □ CRT > 2 dtk □ Dehidrasi □ Muntah atau
□ Hipotensi < 80 diare tanpa
□ Perdarahan hebat dehidrasi
□ Overdosis obat IV + □ Nyeri dada khas □ Demam, pada □ Aspirasi benda □ Nyeri ringan
unrespon/hipoventilas infark miokard Pasien asing tanpa □ Luka kecil
i □ Sepsis imunosupresi atau distres respirasi □ Laserasi ringan
□ Gangguan perilaku □ Nyeri hebat Onkologi □ Trauma thorax tidak perlu
berat + mengancam □ Multiple trauma □ Nyeri sedang-berat tanpa dijahit
lingkungan □ Trauma lokal yang □ Kolik abdomen nyeri/sesak □ Pasien kontrol
parah □ Trauma tungkai □ Sulit menelan imunisasi
□ Racun/bisa/obat moderat, ada tanpa sesak □ Pasien psikiatri
resiko tinggi deformitas, □ Nyeri sedang degan gelaja
□ Pasien psikiatri laserasi hebat □ Trauma tungkai kronis
mengamuk atau crush ringan, □ Ganti verban
□ Defisit neurologi □ Perubahan sprainankle, □ Gejala ringan
hyperakut (<3 hari) sensasi, dan tidak curiga fraktur, dari suatu
Gejala □ Riwayat kejang teraba nadi pada leserasi tanpa penyakit yang
spesifik bertambah sering > tungkai akut komplikasi stabil
5x/hari □ Gangguan □ Peradangan sendi
anggota gerak
kiri tidak dapat
digerakkan
sama sekali dan
pasien tidak
dapat berbicara □ Nyeri kepala hebat prilaku/psikistri, □ Reaksi Konversi
mendadak (VAS > agitasi, gelisah, □ Nyeri abdominal
8) mengamuk dan non spesifik
□ Mata tersiram potensi agresif □ Gangguan
cairan asam atau □ Defisit neurologis prilaku/psikiatri
alkali akut dan subakut semi urgent yang
(< 7 hari sampai 3 tidak
minggu) membahayakan
□ Nyeri abdomen diri maupun
moderat sampai lingkungan
berat atau pada
pasien > 65 tahun
Dokter Triage Perawat Triage
(....................................)
Nama dan Tanda Tangan
(NANIK SUHARTINI)
Nama dan Tanda Tangan
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
No. RM : 01.13.XX Rujukan dari : -
Tgl/Bln/Tahun 16/09/2020 Waktu/Pukul : 09.00
:
I Nama : Tn. A Status : menikah

D Agama : islam Pekerjaan : swasta
E Tanggal Lahir : 19-8-1975 TB/BB : 170… Cm / …62… Kg

Alamat : jl pramuka Jenis Kelamin : Laki-Laki
N
Perempuan
T
I
T
A
S
T Label Triase :
Waktu Visite : 09.00
Kategori 1 : Segera Waktu Kolaborasi : 09.10
R Kategori 2 : 10 menit Waktu Masuk Ruangan : 09.45
I Kategori 3 : 30 menit Waktu Tindakan : 09.10
Kategori 4 : 60 menit Waktu Meninggal :-
A Kategori 5 : 120 menit
G
E
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : … Lemah anggota TD : 190/80 mmHg Nadi :
gerak kiri 96x/menit x/menit
P Penyakit yang Diderita : RR : 20 x/menit Suhu : 37,5
R Mekanisme Cedera : Keluarga pasien
0
C
mengatakan 2 hari yang lalu setelah sholat subuh Orientasi (Tempat, Waktu, & Orang) :
I tiba-tiba anggota gerak kiri tidak dapat Baik
M digerakkan sama sekali oleh Tn.S Kemudian Tidak Baik
pasien tidak dapat berbicara. Setelah itu keluarga
A Tn.S membawa pasien ke IGD rumah sakit AWS.
Anak laki-laki pasien mengatakan Tn.S memiliki
R riwayat tekanan darah tinggi semenjak 8 tahun
Y terakhir. Anaknya juga mengatakan pasien sering
merasa kesemutan pada kaki dan tangan. Pasien
rutin dalam pengobatan.
MASALAH
AIRWAY KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Obstruksi : Lidah Cair Benda Aktual
Risiko
Asing
Tidak Ada Masalah
Suara Nafas : Snoring Gurgling ……………………………………………………
Keluhan / Data Lain : tidak ada ……………………………………………………
……
Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur
…………………………………………………………
TINDAKAN
…
………………………………………………………… 1. Manajemen Airway : Headtilt/Chin
………………………………………………………… Lift/Jaw Trust
………………………………………………………… 2. Pengambilan benda asing
………………………………………………………… 3.
………………………………………………………… 4.
……………
MASALAH
BREATHING KEPERAWATAN/KOLABORATIF
S Gerakan dada : Simetris Asimetris Pola Napas Tidak Efektif
Irama Nafas : Cepat Dangkal Aktual
U N/A Risiko
R Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur Tidak Ada Masalah
Retraksi Otot Dada : Ya Tidak ……………………………………………………
V Sesak Nafas : Ya Tidak ……………………………………………………
……………………………………………………
E Keluhan/Data Lain :
……………………………………………………
Y …………
……………………………………………………
…………………………………………………… TINDAKAN
……
…………………………………………………… 1. Pemberian Terapi Oksigen : … Liter/Menit
…………………………………………………… Via …
…………………………………………………… 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
3.
……………………………………………………
4.
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
…………………
MASALAH
CIRCULATION KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Nadi : Teraba Tidak Gangguan Keseimbangan Cairan dan
Teraba Elektrolit
Sianosis : Ya Tidak Aktual
CRT : < 2 detik > 2 detik Risiko
Pendarahan : Ya Tidak Tidak Ada Masalah
Luka Bakar : Grade………… ……………………………………………………
Luas …………. % ……………………………………………………
Fluid : Perdarahan : …………… cc ……………………………………………………
Muntah : …………… cc ……………………………………………………
Keluhan/Data Lain : …………
……………………………………………………
……………………………………………………
……
……………………………………………………
…………………………………………………… TINDAKAN
……
…………………………………………………… 1. Lakukan CPR
…………………………………………………… 2. Kontrol Perdarahan
…………………………………………………… 3. Berikan Asupan Gula
4. Pantau Kondisi Pasien
……………………………………………………
5.
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
…………………
MASALAH
DISABILITY KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Kesadaran Gangguan Perfusi Jaringan Serebral
P Alert : Sadar penuh Aktual
R Verbal : Respon dengan rangsang suara Risiko
Tidak Ada Masalah
Pain : Respon dengan rangsang nyeri
I Unrespon : Tidak ada respon
……………………………………………………
………………………………………………
M Glasgow Coma Scale ………………………………………………
Eye : …4…. ………………………………………………
A Verbal : …X. …………………………
R Motorik : ……6…….
Lateralisasi Diameter Pupil :
Y
…3mm/3mm………………….
TINDAKAN
……………………………………………………
…
S
Refleks Cahaya : …+…+…. 1. Beri Posisi Kepala Elevator
U Kekuatan Ekstremitas : 5 1 2. Kolaborasi :
5 1 ……………………………………
R …………………………………………………..
…
V 3.
E 4.
Y
MASALAH
EKSPOSURE KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Dislokasi Nyeri
Ekimosis Aktual
Ekskoriasis Risiko
Tidak Ada Masalah
Fraktur
Gangguan Mobilitas Fisik
Hematoma Aktual
Kontusio Risiko
Ptechie Tidak Ada Masalah
Vulnus Infeksi
Aktual
Risiko
Tidak Ada Masalah

Keadaan Luka :
…………………………………..
TINDAKAN
Luas Luka :
…………………………………..
Skala Nyeri : Ringan/Sedang/Berat (Nilai 1. Manajemen Nyeri
…….) 2. Pemasangan Bidai/Spalk/Traksi
Keluhan/Data Lain : 3. Perawatan Luka
4. Kolaborasi : pemberian analgesik
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
…………
MASALAH
PSIKOSOSIAL KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Hubungan dengan Anggota Keluarga Kecemasan
Baik Aktual
Kurang/Tidak Baik Risiko
Tidak Ada Masalah
Status Psikologi
Cemas
TINDAKAN
Takut
Marah 1. Manajemen Cemas
Sedih 2. Libatkan keluarga untuk mengatasi
kecemasan
3.
MASALAH
KELUHAN DAN ANAMNESA KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Keluhan : 1. Risiko perfusi serebral tidak efektif
Kelemahan anggota gerak kiri
Anamnesa :
1. Riwayat Alergi : tidak ada
2. Riwayat Konsumsi Obat : Amlodipin 5 mg

TINDAKAN
1.
3. Makan/Minum Terakhir : makan terakhir 2.

jam 7 pagi
3.
4.
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya : pasien
mempunyai HT 5.


MASALAH
DATA OBSTETRI KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Data Subjektif
HP : ……../ ………./ ………………
HT : ……../ ………./ ………………
TP : ……../ ………./ ………………
S
TINDAKAN
E Data Objektif
Palpasi : 1.
C LI:
O …………………………………………………… 2.
……………………………………………………
N ……………………………………………………
3.
D …………………………………………………… 4.
…………
A L II : 5.
R ……………………………………………………
……………………………………………………
Y ……………………………………………………
……………………………………………………
…………
S L III :
U ……………………………………………………
……………………………………………………
R ……………………………………………………
V ……………………………………………………
…………
E L IV :
Y ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
…………
HIS :
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
…………
Auskultasi
DJJ : kali/menit
Vaginal Tusse :

Catatan :
……………………………………………………………………………………………….....
................
Samarinda, 16 -09-2020
Preceptee
NANIK SUHARTINI
DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF:
 Keluarga klien mengatakan pasien tidak dapat berbicara

 Keluarga Klien memiliki riwayat HT
 Keluarga Pasien mengatakan susah bergerak bagian kiri
DATA OBJEKTIF:
 Kesadaran CM
 TD : 190/80 mmHg
 N:96 x/I
 RR: 20x/i
 T:36,5 °C
 Keadaan umum lemah
 Kekuatan otot menurun 5 3
5 3
 Pasien mengalami kesulitan berbicara dengan bibir
Samarinda, 16 /09/ 2020

Preceptee,
NANIK SUHARTINI.
ANALISA DATA
Nama : Tn. A Ruang : IGD
No. : 01.13.XX Tanggal : 16-09-2020
Reg
No
Data Etiologi Masalah Kep.
.
Hipertensi Risiko perfusi serebral tidak
DS: efektif
 Keluarga klien mengatakan (D.0017)
pasien tidak dapat berbicara
 Keluarga Klien
memiliki riwayat HT
 Keluarga Pasien
mengatakan susah
bergerak bagian kiri
DO:
 TD : 190/80 mmHg
 N:96 x/I
 RR: 20x/i
 T:36,5 °C
 Keadaan umum lemah
 Kekuatan otot menurun 5 3
5 3
 Pasien mengalami kesulitan

berbicara dengan bibir
Prioritas Masalah :
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
2. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
3. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
4. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
5. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
6. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
7. ….…………………………………………………………………………………………………………………………

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. : 01.13.XX Tanggal : 16-09-2020
Reg
No. Dx. Diagnosa Tujuan dan Kriteria

Intervensi Keperawatan
Kep. Keperawatan Hasil
SLKI : PERFUSI
1. Risiko perfusi serebral SEREBRAL (L.02014) Pemantauan
tidak efektif Setelah dilakukan Tekanan intraknial (I.06198)
(D.0017) Asuhan Keperawatan 1.1 Identifikasi penyebab
selama 1 x 8 jam peningkatan TIK
diharapkan perfusi 1.2 Monitor peningkatan
serebral TD
membaik dengan kriteria 1.3 Monitor penurunan
hasil : kesadaran
a. Tekanan 1.4 Monitor tekanan
Intrakranial perfusi serebral
12345 1.5 Pertahankan posisi
b. Kesadaran kepala dan leher netral
12345
d. tekanan darah
12345
Keterangan:
1. memburuk
2. cukup memburuk
3. sedang
4. cukup membaik
5. membaik
Yang Membuat Intervensi,

Preceptee
NANIK SUHARTINI

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Reg : 01.13.XX Tanggal : 16-09-2020
Hari /
No. Tanggal / Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan TTD
Jam
1. Rabu 16-09- 1.1 Mengidentifikasi penyebab S:-
2020 peningkatan TIK O : - Pasien sering
09.00 merasa
lemas, pusing,
Klien memiliki
riwayat HT
1.2 Memonitor peningkatan TD S:-

Pasien O : TD = 190/80
mmhg
N = 96 x / menit
RR = 20 x / menit
S = 37,5 0C
1.3 Memonitor penurunan O : kesadaran CM

kesadaran kesadaran
GCS E4VxM6
1.5 Mempertahankan posisi S:-

kepala O : pasien dalam
dan leher netral posisi
Supinasi

Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:
poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
EVALUASI KEPERAWATAN
No. : 01.13.XX Tanggal : 16-09-2020
Reg
Waktu
No. Catatan Perkembangan (SOAP) TTD
(Tgl / Jam)
16-09-2020 S:-
1. 14.00 O:
 Pasien sering merasa lemas, pusing,
 Klien memiliki riwayat HT
 TD = 163/92 mmhg
N = 74 x / menit
RR = 20 x / menit
S = 36,5 0C
A : Risiko Perfusi serbral tidak efektif belum teratasi

P : pertahankan Intervensi
1.1 Identifikasi penyebab peningkatan TIK
1.2 memonitor peningkatan TD pasien

Resume Igd Stroke Nanik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Resume Igd Stroke Nanik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGANDAN PEMBERDAYAAN

Penilaian Resiko Jatuh IGD : Modifikasi Get Up and Go Test Jawaban :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I Nama : Tn. A Status : menikah

E Tanggal Lahir : 19-8-1975 TB/BB : 170… Cm / …62… Kg

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2. Riwayat Konsumsi Obat : Amlodipin 5 mg

3. Makan/Minum Terakhir : makan terakhir 2.

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

 Keluarga klien mengatakan pasien tidak dapat berbicara

 Pasien mengalami kesulitan berbicara dengan bibir

Samarinda, 16 /09/ 2020

 Pasien mengalami kesulitan

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Dx. Diagnosa Tujuan dan Kriteria

Yang Membuat Intervensi,

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

1.2 Memonitor peningkatan TD S:-

1.3 Memonitor penurunan O : kesadaran CM

1.5 Mempertahankan posisi S:-

Kerangka Acuan Praktik Klinik Profesi Ners/Gadar & Kritis/Fr/2019

A : Risiko Perfusi serbral tidak efektif belum teratasi

Anda mungkin juga menyukai