INDIKATOR MUTU UTAMA

INDIKATOR AREA KLINIS

NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
1 Asesmen pasien Asesmen awal medis dalam
24 jam pada pasien Rawat
Inap

2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu interpretasi

hasil laboratorim darah
rutin(DR)
3 Pelayanan radiologi dan pencitraan Waktu tunggu hasil
diagnostik pelayanan thorax foto
4 Prosedur bedah Kejadian Kematian di meja
operasi
5 Penggunaan antibiotika dan obat Penulisan resep sesuai
lainnya formularium
6 Kesalahan medikasi (Medication Kejadian Nyaris Cedera
error) dan KNC Peresepan Obat

7 Anestesi dan penggunaan sedasi Kejadian Reaksi anestesi

8 penggunaan darah dan produk Kejadian reaksi tranfusi

darah
9 Ketersediaan, isi, dan penggunaan Kelengkapan pengisian
catatan medis rekam medik 1 x 24 jam
setelah selesai pelayanan
10 Pencegahan, pengendalian infeksi, Angka Kejadian Pasien
surveylance dan pelaporan Plebitis Pada Pemasangan
Infus

11 Riset klinis Penggunaan Inform Concent

Pada Setiap Pasien Yang
Dilakukan Penelitian Di
Rumah Sakit
12 Indikator International library 1. Angka pemberian
aspirin saat
Kedatangan sampai di
rumah sakit pada
pasien AMI
2. Angka Pemberian
Relievers (pelega) pada
pasien ashma anak
selama dirawat
3. Angka ulcus dicubitus
pasien tirah baring
stadium dua atau lebih
selama perawatan di
rumah sakit.
4. Angka pasien jatuh di
pelayanan rumah sakit
5. Angka pasien Jatuh
dengan cidera
II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
MUTU
1 Pengadaan rutin peralatan Ketersediaan obat & alkes
kesehatan dan obat penting untuk emergensi di ruang
memenuhi kebutuhan pasien. Resusitasi IGD
2 Pelaporan aktivitas yang Kelengkapan laporan HIV
diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan
3 Manajemen resiko Dilakukan FMEA setahun
sekali
4 Manajemen penggunaan Utilitasi ruang VIP A
sumberdaya

5 Harapan dan kepuasan pasien dan Tingkat kepuasan pasien

keluarga Rawat Jalan

6 Harapan dan kepuasan staf Tingkat Kepuasan Karyawan

7 Demografi pasien dan diagnosis Laporan 10 besar penyakit
klinis
8 Manajemen keuangan Respon Time Pelayanan
Pemberian Rincian Biaya
Pasien Rawat Inap di kasir
9 Pencegahan dan pengendalian dari Edukasi hand hygiene bagi
kejadian yang dapat menimbulkan semua karyawan Rumah
masalah bagi keselamatan pasien, Sakit
keluarga pasien dan staf.
III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan identifikasi pasien Pasien terpasang gelang
identitas
2 Peningkatan komunikasi yang Kelengkapan Pengisian Form
efektif konsultasi melalui telepon
dengan TBK
3 Peningkatan keamanan obat Ketepatan penyimpanan obat
high alert
4 Kepastian tepat lokasi, tepat Tidak adanya kejadian salah
prosedur, tepat pasien operasi tindakan saat operasi.
5 Pengurangan resiko infeksi terkait Kepatuhan terhadap Hand
pelayaan kesehatan Hygiene
6 Pengurangan resiko jatuh Tidak adanya pasien jatuh di
rawat inap
INDIKATOR MUTU UNIT

1 Gawat Darurat Kepuasan Pelanggan Pada

Instalasi Gawat Darurat
2 Rawat Jalan Waktu tunggu di rawat jalan
3 Rawat Inap Jam Visite Dokter Spesialis

4 Bedah Sentral Kejadian Kematian di meja

operasi

5 Persalinan dan Perinatalogi Kejadian kematian ibu

karena persalinan yang
diakibatkan
preeklamsi/eklamsia

10 Farmasi Waktu tunggu pelayanan

Obat Racikan

11 Gizi Ketepatan waktu pemberian

makanan kepada pasien

13 Pelayanan GAKIN 1.Pelayanan terhadap pasien

GAKIN yang datang ke RS
pada setiap unit
pelayanan
 14 Rekam Medik 1.Kelengkapan pengisian
rekam medik 2 x 24 jam
setelah selesai pelayanan
15 Pengelolaan limbah 1. Baku mutu limbah cair
16 Administrasi dan Management 1.Ketepatan waktu
penyusunan laporan
keuangan

17 Ambulance / kereta jenazah 1. Kecepatan memberikan

pelayanan
ambulance/kereta jenazah
di rumah sakit

18 Pemulasaraan Jenazah 1. Waktu tanggap (response

time)pelayananPemulasaraan
jenazah

20 Pelayanan Laundry 1. Tidak adanya Kejadian

Linen Yang Hilang
21 Pencegahan dan Pengendalian 1. Adanya anggota Tim PPI
Infeksi ( PPI ) yang terlatih

Profil Indikator Mutu Utama

I. AREA KLINIS

1. Asesmen pasien
1.1.Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam
pada pasien Rawat Inap

Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan

pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab medis
dalam memeriksa dan membuat
asesmen awal yang menjalani rawat
inap
Definisi Operasional Jumlah pasien yang menjalani rawat
inap mendapatkan asesmen awal
medis dalam 24 jam ≥ 80%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang menjalani rawat
inap mendapatkan asesmen awal
medis dalam 24 jam
Denumerator Total pasien rawat inap dalam 1
bulan
Sumber Data inklusi dan eksklusi) (Rekam Medis)
Standar ≥ 80%
Penanggungj awab Kepala Instalasi Rawat Inap
 2. Pelayanan laboratorium
2.1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR)
Judul Indikator Waktu tunggu interpretasi hasil
laboratorim darah rutin (DR
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan
pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
interpretasi hasil Laboratorium rawat
inap
Definisi Operasional Jumlah pemeriksaan rawat inap di
jam kerja dengan waktu tunggu
mulai processing sample sampai
pembacaan hasil laboratorium darah
rutin (DR) direalisasi < 3 jam
sejumlah 100%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Numerator Jumlah sample survey
pemeriksaan lab DR rawat inap di
jam kerja mulai dari proses sample
sampai pembacaan hasil direalisasi
<3 jam
Denumerator Total sample survey pemeriksaan lab
DR yang dalam 1 bulan
Sumber Data inklusi dan eksklusi) Buku ekspedisi Laboratorium
Standar 100%
Penanggungj awab Kepala Instalasi Laboratorium
4. Prosedur bedah
4.1. Kejadian kematian di meja operasi
Judul Indikator Kejadian kematian di meja operasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan
bedah sentral dananestesi dan
kepedulian terhadap keselamatan
pasien
Definisi Operasional Kematian yang terjadi di atas meja
operasi pada saat operasi elektif
berlangsung yang diakibatkan oleh
tindakan anestesi maupun
pembedahan
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah Pasien meninggal selama
operasi berlangsung
Denumerator jumlah total pasien operasi
Sumber Data inklusi dan eksklusi) Laporan operasi dan laporan anestesi
Standar ≤ 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Bedah Sentral

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

5.1. Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium
Judul Indikator Penulisan Resep Sesuai Dengan
Formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan
 obat kepada
pasien
Definisi Operasional Jumlah resep di apotik rawat inap
dengan penulisan obat sesuai dengan
obat –obat dalam formularium RS
dari seluruh jumlah sample resep
sejumlah ≥ 80%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah resep di apotik rawat inap
yang sesuai dengan formularium RS
Denumerator Jumlah resep di apotik rawat inap
dalam 1 bulan
Sumber Data inklusi dan eksklusi) Resep dokter
Standar ≥ 80 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi

6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

6.1. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
Judul Indikator Kejadian Nyaris Cedera Peresepan
Obat
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan
keselamatan pelayanan obat kepada
pasien
Definisi Operasional Jumlah resep di apotik rawat inap
tidak terbaca dan tidak terkonfirmasi
kurang dari 10%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah resep di apotik rawat inap
yang tidak terbaca dan terkonfirmasi
Denumerator Jumlah resep di apotik rawat inap
dalam 1 bulan
Sumber Data inklusi dan eksklusi) Resep dokter
Standar ≥ 80 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi

7. Anestesi dan penggunaan sedasi

7.1. Kejadian Reaksi Anestesi
Judul Indikator Kejadian Reaksi anestesi
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya Komplikasi anestesi
kerena reaksi anestesi umum dan
regional
Definisi Operasional Komplikasi anestesi karena reaksi
anestesi pada operasi berupa reaksi
anafilaktik, anafilaktoid, dan
hipertermia maligna pada anestesi
umum dan regional
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah komplikasi anestesi karena
 reaksi anestesi pada anestesi umum
dan regional
Denumerator Jumah pasien yang dilakukan
anestesi umum dan regional
Sumber Data inklusi dan eksklusi) Lembar monitoring anestesi
Standar ≤ 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Anestesi dan Rawat
Intensif

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik

9.1. Kelengkapan pengisian rekam medis 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai
pelayanan
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik
1x24 jam hari kerja setelah selesai
pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan
keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab

dokter dalam kelengkapan informasi
rekam medis
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah
rekam medik yang telah diisi lengkap
oleh dokter dan selesai dalam waktu
1 x 24 jam hari kerja setelah selesai
pelayanan rawat inap diputuskan
untuk pulang, yg meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanan asuhan, tindak lanjut,
resume pasien pulang sejumlah 80%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medis yang selesai 1
x 24 jam hari kerja setelah selesai
Pelayanan
Denumerator Jumlah rekam medis yang menjadi
sample
Sumber Data inklusi dan eksklusi) Survey
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Seksi Rekam Medis

10.Pencegahan, pengendalian infeksi, surveilan dan pelaporan

10.1. Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus
Judul Indikator Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada
Pemasangan Infus
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan
keselamatan
Tujuan Tergambarnya angka kejadian pasien
plebitis pada pemasangan infus
Definisi Operasional Jumlah pasien di ruang rawat inap
yang mengalami plebitis setelah
diinfus sejumlah <30 %
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang
mengalami plebitis setelah di infus
Denumerator Jumlah pasien di rawat inap yang
diinfus selama 1 (satu) bulan
Sumber Data inklusi dan eksklusi) Data PPI
Standar <30%
Penanggungjawab Komite PPI

11.Riset klinik
11.1.Penggunaan informed consent pada setiap pasien yang dilakukan
penelitian di rumah sakit
Judul Indikator Penggunaan Informed Consent Pada
Setiap Pasien Yang Dilakukan
Penelitian Di Rumah
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan
keselamatan
Tujuan Tergambarnya penggunaan inform
concent pada setiap pasien yang
dilakukan penelitian di RS
Definisi Operasional Penggunaan inform consent pada
setiap pasien yang dilakukan
penelitian di rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan
penelitian di rumah sakit yang
diberikan informed consent
Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan
penelitian di rumah sakit
Sumber Data inklusi dan eksklusi) Survey
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Diklat

12.Indikator International library

12.1.Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada
pasien AMI
Judul Indikator Angka Pemberian Aspirin saat
kedatangan sampai di rumah sakit
pada pasien AMI
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Tergambar kemampuan rumah sakit
dalam memberikan pelayanan
kegawat daruratan pada pasien
dengan serangan jantung
Definisi Operasional Jumlah pemberian Aspirin dalam
waktu ≤ 24 jam sejak pasien tiba di
rumah sakit untuk pasien yang
 berumur ≥ 18 tahun dengan
diagnosa AMI sejumlah ≥ 75 %
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah Pasien AMI yang di berikan
aspirin dalam waktu ≤ 24 jam sejak
pasien tiba di rumah sakit
Denumerator Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18
tahun yang datang di rumah sakit
Sumber Data inklusi dan eksklusi) Rekam medik
Standar ≥ 75 %
Penanggungjawab Kepala Seksi Pelayanan Medis

12.2.Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama

dirawat
Judul Indikator Angka Pemberian Relievers (pelega)
pada pasien ashma anak selama
dirawat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggarakan pelayanan yang
efektif dan kemampuan dalam
penatalaksanaan pasien ashma pada
anak
Definisi Operasional Jumlah pasien ashma pada anak
yang masuk ke instalasi gawat
darurat yang membutuhkan rawat
inap dan mendapatkan Relievers
(pelega) dalam 1 bulan
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien ashma pada anak
yang mendapatkan Relievers (pelega)
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien ashma pada anak
dalam 1 bulan
Sumber Data inklusi dan eksklusi) Rekam medik
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Seksi Pelayanan Medis

12.3 Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama
perawatan di rumah sakit
Judul Indikator Angka Ulcus Dicubitus Pasien Tirah
Baring Stadium Dua Atau Lebih
Selama Perawatan Di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Pencegahan Infeksi
Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi
nosokomial di rumah sakit
Definisi Operasional Jumlah Ulcus dicubitus stadium 2
(dua) atau lebih yang didapat selama
perawatan di rumah sakit setelah
pada pasien tirah baring yang
ditemukan saat surveilan PPI
sejumlah <5%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien ulcus dicubitus
stadium dua atau lebih yang didapat
 selama perawatan di rumah sakit
Denumerator Total pasien yang dirawat di rumah
sakit
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) (inklusi dan Laporan surveilan
pasien dengan ulcus decubitus
Standar < 5%
Penanggungjawab Komite PPI

12.4. Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan
Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah
sakit dalam keselamatan pasien
Definisi Operasional Jumlah pasien jatuh dengan
ataupun tanpa cidera di perawatan
rumah sakit adalah ≤5%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan
ataupun tanpa cidera
Denumerator Total pasien yang dirawat di rumah
sakit
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Jumlah seluruh pasien
Standar < 5%
Penanggungjawab Kepala Seksi Asuhan Keperawatan

12.5. Angka pasien jatuh dengan cidera

Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan
Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah
sakit dalam keselamatan pasien
Definisi Operasional Jumlah pasien jatuh dengan cidera
level minor ataupun lebih besar
selama perawatan di rumah sakit
adalah ≤2%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan luka
minor ataupun lebih
Denumerator Jumlah seluruh pasien
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Laporan KMKP insident report,
asesmen intervensi pasien jatuh
Standar ≤2%
Penanggungjawab Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
II. AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
1.1. Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi IGD
Judul Indikator Ketersediaan obat dan alkes
emergensi di ruang Resusitasi IGD
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kesiapan rumah sakit
dalam menangani pasien yang
membutuhkan resusitasi di IGD
Definisi Operasional Jumlah obat dan alkes emergensi di
ruang resusitasi IGD tersedia ≥80%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah obat dan alkes emergensi di
ruang resusitasi IGD yang tersedia
Denumerator Jumlah seluruh pasien
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Jumlah obat dan alkes emergensi di
ruang resusitasi IGD yang harus
tersedia
Standar ≥80%
Penanggungjawab Kepala Bidang Pelayanan

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan

2.1. Kelengkapan Laporan HIV Judul Indikator Kelengkapan Laporan HIV
Judul Indikator Kelengkapan Laporan HIV Judul
Indikator Kelengkapan Laporan HIV
Dimensi Mutu Efektifitas dan kesinambungan
layanan
Tujuan Kepastian penegakan diagnosis
HIV/AIDS
Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua
pasien HIV/AIDS yang berobat di
rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien HIV/AIDS yang
dicatat dan dilaporkan
Denumerator Jumlah seluruh pasien
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Check list/ survei rekam medis
Standar ≥ 90 %
Penanggungjawab Tim VCT
3. Manajemen Resiko
3.1. Dilakukan FMEA setahun sekali
Judul Indikator Dilakukan FMEA setahun sekali
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Kepastian penegakan diagnosis
HIV/AIDS
Definisi Operasional Tergambarnya kepedulian Rumah
Sakit untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Tahun
Periode Analisis 1 Tahun
Numerator
Denumerator
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien

Standar 1 Kali Setahun

Penanggungjawab Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien

4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya

4.1. Tingkat Hunian ruang VIP A
Judul Indikator Tingkat hunian ruang VIP A
Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya Angka Tingkat hunian
ruang VIP A
Definisi Operasional Jumlah angka Tingkat hunian ruang
VIP A ≥80 %
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan
Periode Analisis 1 3 Bulan
Numerator Jumlah ruang perawatan VIP A yang
terisi
Denumerator Jumlah seluruh ruang perawatan VIP
A
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Sensus harian
Standar ≥80 %
Penanggungjawab Kepala Ruang VIP A

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

5.1. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Inap
Judul Indikator Angka kepuasan pasien terhadap
pelayanan Rawat Inap
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat
inap yang mampu memuaskan para
pelanggan
Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap pelayanan yang
diberikan oleh karyawan rumah sakit
di Rawat inap
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan
Periode Analisis 1 3 Bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian
 kepuasan pasien rawat inap yang di
survey
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap
yang disurvei (minimal n=50)
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey
Standar ≥80 %
Penanggungjawab Bidang Pemasaran dan Rekam Medik

6. Harapan Dan Kepuasan Staf

6.1. Tingkat Kepuasan Karyawan
Judul Indikator Tingkat Kepuasan Karyawan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan
manajemen yang mampu
memuaskan para karyawan
Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi
karyawan terhadap pelayanan yang
diberikan oleh manajemen
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan
Periode Analisis 1 3 Bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian
kepuasan karyawan yang di survey
Denumerator Jumlah seluruh karyawan yang
disurvei (minimal n=50) dalam
periode 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey
Standar ≥80 %
Penanggungjawab Penanggungjawab Kepala Bagian
Tata Usaha

7. Demografi pasien dan diagnosa klinis.

7.1. Laporan 10 (sepuluh) besar kasus penyakit rumah sakit.
8. Manajemen keuangan
8.1. Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap di
kasir
Judul Indikator Respon Time Pelayanan Pemberian
Rincian Biaya Pasien Rawat Inap di
kasir
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian kasir
terhadap ketepatan waktu pemberian
pelayanan
Definisi Operasional Waktu tunggu yang dibutuhkan
petugas kasir dalam memberikan
rincian biaya pasien (cetak billing)
rawat inap <2 jam sejumlah ≥ 80%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan
Periode Analisis 3 Bulan
Numerator Jumlah billing pasien yang pulang
siap <2 jam
Denumerator Jumlah billing pasien seluruhnya
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey, Register Rincian Biaya
Standar ≥80 %
Penanggungjawab Kepala Sub Bagian Keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
9.1. Edukasi Hand hygiene bagi semua karyawan rumah sakit
Judul Indikator Edukasi Hand hygiene bagi semua
karyawan rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepedulian karyawan
terhadap ke keamanan pasien dari
infeksi
Definisi Operasional Jumlah karyawan Rumah Sakit yang
sudah mendapatkan pelatihan hand
hygine dan dilakukan edukasi hand
hygine ulang setiap 3 bulan sekali
adalah ≥95%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan
Periode Analisis 3 Bulan
Numerator Jumlah karyawan yang sudah
mendapat pelatihan hand hygine dan
atau edukasi hand hygine ulang 3
bulan sekali
Denumerator Jumlah seluruh karyawan
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Data PPI
Standar ≥80 %
Penanggungjawab Komite PPI

III. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien
1.1 Pasien terpasang gelang identitas
Judul Indikator Pasien terpasang gelang identitas
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Untuk memastikan ketepatan
identifikasi pasien sehingga dapat
menghindari kesalahan dalam
memberikan pelayanan kesehatan
selama perawatan di Rumah Sakit
Definisi Operasional Pasien rawat inap yang telah
terpasang gelang identitas (nama dan
Nomor CM) saat sampai di ruang
rawat inap, sejumlah 100 %
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan
Periode Analisis 3 Bulan
Numerator Jumlah pasien yang terpasang gelang
identitas di ruang rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh pasien di ruang
rawat inap Standar
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
2.1. Kelengkapan pengisian form konsultasi melalui telepon dengan TBK
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Form
konsultasi melalui telepon dengan
TBK
Dimensi Mutu Teliti, cepat, tepat dan bertanggung
jawab
Tujuan Mencegah kesalahan dalam
penyampaian informasi
Definisi Operasional Dokter DPJP melakukan konfirmasi
tertulis pada pelaporan TBK dalam
waktu maksimal 1 x 24 jam minimal
≥ 80 %
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan
Periode Analisis 3 Bulan
Numerator Jumlah pelaporan TBK yang
dikonfirmasi tertulis oleh DPJP
Denumerator Total jumlah pelaporan TBK Sumber
Data Rekam medis rawat inap
Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Survey
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan
Kepala Ruang Rawat Inap