Anda di halaman 1dari 21

MASALAH KEPERAWATAN KLIEN DEWASA DI RUMAH

TUGAS

oleh
Rasita Siam Windira
NIM. 122310101030

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER
2014
MASALAH KEPERAWATAN KLIEN DEWASA DI RUMAH

TUGAS
diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Klien di Rumah
dosen pengampu Bu Hanny Rasni,M. Kep.

oleh
Rasita Siam Windira
NIM. 122310101030

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER
2014
No. Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan NOC : NIC : Pressure Management
imobilitas fisik Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk
Mucous Membranes menggunakan pakaian yang
Wound Healing : primer dan longgar
sekunder  Hindari kerutan pada
Setelah dilakukan tindakan tempat tidur
keperawatan selama 4 x 24 jam  Jaga kebersihan kulit agar
kerusakan integritas kulit pasien tetap bersih dan kering
teratasi dengan kriteria hasil:  Mobilisasi pasien (ubah
 Integritas kulit yang baik posisi pasien) setiap dua jam
bisa dipertahankan (sensasi, sekali
elastisitas, temperatur, hidrasi,  Monitor kulit akan adanya
pigmentasi) kemerahan
 Tidak ada luka/lesi pada  Oleskan lotion atau
kulit minyak/baby oil pada derah
 Perfusi jaringan baik yang tertekan
 Menunjukkan pemahaman  Monitor aktivitas dan
dalam proses perbaikan kulit mobilisasi pasien
dan mencegah terjadinya  Monitor status nutrisi
sedera berulang pasien
 Mampu melindungi kulit  Memandikan pasien
dan mempertahankan dengan sabun dan air hangat
kelembaban kulit dan  Kaji lingkungan dan
perawatan alami peralatan yang menyebabkan
 Menunjukkan  terjadinya tekanan
proses penyembuhan luka  Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
 Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan
luka
 Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP,
vitamin
 Cegah kontaminasi feses
dan urin
 Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka

2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan NOC: NIC:


Setelah dilakukan tindakan Intervensi prioritas NIC:
retensi urine
keperawatan selama 2 x 24 jam  Perawatan retensi urin
kerusakan integritas kulit pasien
teratasi dengan kriteria hasil:  Kateterisasi urine
 Pasien menunjukkan Aktivitas lain NIC:
kemampuan sistem perkemihan  Pantau asupan dan haluaran
untuk menyaring sisa,  Pantau derajat distensi kandung
menyimpan zat terlarut dan kemih dengan palpasi dan
mengumpulkan serta perkusi
membuang urin dengan pola  Bagi cairan dalam sehari untuk
sehat. menjamin asupan yang adekuat
Pasien melaporkan penurunan tanpa adanya distensi kandung
spasme kandung kemih kemih yang berlebihan
 Gunakan kekuatan sugesti
dengan mengalirkan air atau
membilas toilet
 Stimulasi refleks kandung
kemih dengan menempelkan es
ke abdomen, menekan bagian
dalam paha atau mengalirkan
air
 Berikan cukup waktu untuk
pengosongan kandung kemih
(10 menit)
 Lakukan kateterisasi untuk
mengeluarkan residu, jika
diperlukan
 Ajarkan manuver valsavas jika
diindikasikan (dengan
menegangkan abdomen,
sandarkan ke depan pada kedua
paha, kontrasikan otot
abdomen dan regangkan/tahan
nafas sambil meregangkan/
manuver valsavas, tahan
pegangan/nafas sampai aliran
urin berhenti, tunggu satu
menit dan regangkan sepanjang
mungkin, lanjutkan sampai
tidak ada urin yang keluar,
catat keluaran urin, selidiki
penurunan/penghentian aliran
urin)
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari NOC:  Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh berhubungan dengan a. Nutritional status: Adequacy of makanan
ketidakmampuan menelan nutrient  Kolaborasi dengan ahli gizi
b. Nutritional Status : food and untuk menentukan jumlah
Fluid Intake kalori dan nutrisi yang
c. Weight Control dibutuhkan pasien
Setelah dilakukan tindakan  Yakinkan diet yang
keperawatan selama 3 x 24jam dimakan mengandung tinggi
nutrisi kurang teratasi dengan serat untuk mencegah
indikator: konstipasi
 Albumin serum  Ajarkan pasien bagaimana
 Pre albumin serum membuat catatan makanan
 Hematokrit harian.

 Hemoglobin  Monitor adanya penurunan

 Total iron binding capacity BB dan gula darah


 Monitor lingkungan
 Jumlah limfosit
selama makan
 Jadwalkan pengobatan  dan
tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, total protein,
Hb dan kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien
dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi selama
makan
 Kelola pemberan anti
emetik
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval

4. Defisit volume cairan berhubungan dengan NOC: NIC :


kehilangan volume cairan secara aktif  Fluid balance  Pertahankan catatan intake
 Hydration dan output yang akurat
 Nutritional Status : Food  Monitor status hidrasi
and Fluid Intake (kelembaban membran
Setelah dilakukan tindakan mukosa, nadi adekuat,
keperawatan selama 2 x 24 jam tekanan darah ortostatik ), jika
defisit volume cairan teratasi diperlukan
dengan kriteria hasil:  Monitor hasil lab yang
 Mempertahankan urine sesuai dengan retensi cairan
output sesuai dengan usia dan (BUN, Hmt, osmolalitas urin,
BB, BJ urine normal, albumin, total protein )
 Tekanan darah, nadi, suhu  Monitor vital sign setiap
tubuh dalam batas normal 15menit – 1 jam
 Tidak ada tanda tanda  Kolaborasi pemberian
dehidrasi, Elastisitas turgor cairan IV
kulit baik, membran mukosa  Monitor status nutrisi
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan  Berikan cairan oral
 Orientasi terhadap waktu  Berikan penggantian
dan tempat baik nasogatrik sesuai output (50 –
 Jumlah dan irama 100cc/jam)
pernapasan dalam batas normal  Dorong keluarga untuk
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam membantu pasien makan
batas normal  Kolaborasi dokter jika
 pH urin dalam batas tanda cairan berlebih muncul
normal meburuk
 Intake oral dan intravena  Atur kemungkinan tranfusi
adekuat  Persiapan untuk tranfusi
 Pasang kateter jika perlu
 Monitor intake dan urin
output setiap 8 jam
5. Resiko disfungsi neurovaskuler berhubungan NOC: NIC:
dengan penurunan aliran darah Circulation Status a. NIC 1: Exercise Therapy
Setelah dilakukan tindakan  Tentukan batasan
keperawatan selama 2 x 24 jam pergerakan sendi dan efek
tidak terjadi disfungsi dari fungsi
neurovaskuler dengan kriteria  Monitor lokasi
hasil: ketidaknyamanan selama
 Nadi normal pergerakan
 Tekanan vena sentral normal  Dukung ambulasi
 Perbedaan arteriol-venous b. NIC 2: Circulatory Care
oksigen normal  Evaluasi terhadap edema dan
 Peripheral pulse kuat nadi
 Tidak terjadi cedera peripheral  Inspeksi kulit terhadap ulser
 Tidak terjadi kelemahan yang  Dukung pasien untuk latihan
berlebihan sesuai toleransi
 Kaji derajat
ketidaknyamanan/nyeri
 Turunkan ekstremitas untuk
memperbaiki sirkulasi
arterial
6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan NOC : NIC :
prosedur invasif a. Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
b. Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila
control perlu
c. Risk control  Cuci tangan setiap sebelum
Setelah dilakukan tindakan dan sesudah tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam keperawatan
pasien tidak mengalami infeksi  Gunakan baju, sarung
dengan kriteria hasil: tangan sebagai alat pelindung
 Klien bebas dari tanda dan  Ganti letak IV perifer dan
gejala infeksi dressing sesuai dengan
 Menunjukkan kemampuan petunjuk umum
untuk mencegah timbulnya  Gunakan kateter intermiten
infeksi untuk menurunkan infeksi
 Jumlah leukosit dalam kandung kencing
batas normal  Tingkatkan intake nutrisi
 Menunjukkan perilaku  Berikan terapi antibiotik
hidup sehat  Monitor tanda dan gejala
 Status imun, infeksi sistemik dan lokal
gastrointestinal, genitourinaria  Pertahankan teknik isolasi
dalam batas normal k/p
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia setiap 4
jam

7. Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi NOC: NIC :


Thermoregulasi  Monitor suhu sesering
Setelah dilakukan tindakan mungkin
keperawatan selama 2 x 24 jam  Monitor warna dan suhu
pasien menunjukkan : kulit
Suhu tubuh dalam batas normal  Monitor tekanan darah,
dengan kreiteria hasil: nadi dan RR
 o
Suhu  36 – 37 C  Monitor penurunan tingkat
 Nadi dan RR dalam kesadaran
rentang normal  Monitor WBC, Hb, dan
 Tidak ada perubahan Hct
warna kulit dan tidak ada  Monitor intake dan output
pusing, merasa nyaman  Berikan anti piretik
 Kelola Antibiotik
 Selimuti pasien
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)

8. Gangguan body image berhubungan dengan NOC: NIC :


Biofisika (penyakit kronis) a. Body image Body image enhancement
b. Self esteem  Kaji secara verbal dan
Setelah dilakukan tindakan nonverbal respon klien
keperawatan selama 2 x 24 jam terhadap tubuhnya
gangguan body image pasien  Monitor frekuensi
teratasi dengan kriteria hasil: mengkritik dirinya
 Body image positif  Jelaskan tentang
 Mampu mengidentifikasi pengobatan, perawatan,
kekuatan personal kemajuan dan prognosis
 Mendiskripsikan secara penyakit
faktual perubahan fungsi  Dorong klien
tubuh mengungkapkan perasaannya
 Mempertahankan interaksi  Identifikasi arti
sosial pengurangan melalui
pemakaian alat bantu
 Fasilitasi kontak dengan
individu lain dalam
kelompok kecil

9. Resiko bunuh diri berhubungan dengan tekanan NOC: NIC:


psikologis a.       Abuse recovery: emotional a.      NIC1: Suicide Prevention
b.      Abuse recovery: physical  Menjelaskan munculnya dan
c.       Risk control derajat risiko bunuh diri
Setelah dilakukan tindakan  Menangani dan
keperawatan selama 2 x 24 jam memananjemen gejala psikis
gangguan body image pasien yang mungkin muncul pada
teratasi dengan kriteria hasil: pasien yang berisiko bunuh
 Harga diri diri (gangguan mood,
 Kontrol impulsiv substance abuse, krisis)
 Depresi  Melibatkan pasien dalam
 Pengobatan luka secara pengobatannya yang sesuai.
berkala  Kontrak dengan pasien untuk
 Penyemmbuhan luka fisik tidak mencederai dirinya
 Memelihara kebutuhan dalam periode waktu tertentu
nutrisi (secara verbal dan tertulis)
 Pengetahuan tentang faktor  Tidak menghakimi pasien saat
risiko mendiskusikan tentang bunuh
 Monitor lingkungan & diri.
faktor risiko b.      NIC2: Abuse protection
 Mengembangkan strategi support
kontrol  risiko yang efektif  Identifikasi riwayat masa kecil
 Menggunakan personal yang tidak menyenangkan
support sistem untuk yang berhubungan dengan
mengurangi risiko kekerasan, penolakan, kritikan
yang berlebihan, atau perasaan
tidak berharga, dan anak yang
tidak dicintai.
10. Disfungsi seksual berhubungan dengan NOC: NIC:
perubahan struktur tubuh Fungsi Seksual Setelah dilakukan Konseling Seksual
tindakan keperawatan selama 5 x  Bantu pasien untuk
24 jam disfungsi seksual pasien mengekspresikan perubahan
teratasi dengan kriteria hasil: fungsi tubuh termasuk organ
 Mengekspresikan kenyamanan seksual seiring dengan
 Mengekspresikan kepercayaan bertambahnya usia.
diri  Diskusikan beberapa pilihan
agar dicapai kenyamanan.
11. Distress spiritual berhubungan dengan nyeri NOC : NIC :
 Kaji adanya indikasi
Fungsi Seksual Setelah dilakukan
ketaatan dalam beragama
tindakan keperawatan selama 5 x
 Tentukan konsep
24 jam disfungsi spiritual pasien
ketuhanan klien
teratasi dengan kriteria hasil:
 Kaji sumber-sumber
harapan dan  kekuatan

 Menunjukkan harapan pasisien

 Menunjukkan   Dengarkan pandangan


pasien tentang hubungan
kesejahteraan spiritual:
spiritiual dan kesehatan
 Berarti dalam hidup
 Berikan prifasi dan waktu
 Pandangan tentang
bagi pasien untuk mengamati
spiritual
praktik keagamaan
 Ketentraman, kasih sayang
 Ajarkan tehnik meditasi
dan ampunan
 Berdoa atau beribadah  Jelaskan pentingnya
 Berinteraksi dengan hubungan dengan Tuhan
pembimbing ibadah
 Keterkaitan denganorang
lain, untuk berbagi pikiran,
perasaan dan kenyataan
 Klien tenang
DAFTAR PUSTAKA

NANDA Internasional. 2011. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi


2012-2014. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Wilkinson, Judith.M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan
Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC