I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan
A. AKSES
F. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. <800 per bulan b. 800 per bulan c. > 800 per bulan
2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan b. 1-2 juta per bulan c. > 2 juta per bulan
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan
keluarga?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya b. Tidak
G. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang
Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan
dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak
H. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ada b. Tidak
3. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala .............................................................................