Anda di halaman 1dari 2

1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap : ………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani menyadari :

MENYATAKAN

a. Bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku tentang Kehutanan dan
Lingkungan Hidup sebagaimana yang tercantum dalam Undang-Undang Nomor 41
Tahun 1999 Tentang Kehutanan dan Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2013
Tentang Pencegahan dan Pemberantasan Perusakan Hutan serta peraturan yang
berlaku lainnya yang terkait dengan kehutanan.

b. Tidak akan menebang pohon, peneresan (teres/menguliti batang pohon) tanpa


memiliki hak atau izin dari pejabat berwenang.

c. Tidak akan mengakui kepemilikan lahan dalam kawasan hutan.

d. Tidak melakukan aktifitas pembakaran dalam kawasan hutan yang dapat


menyebabkan kebakaran hutan dan lahan.

e. Bersedia menerima hukuman pidana atas segala hal yang berhubungan dengan
pelanggaran ketentuan-ketentuan tersebut di atas di kemudian hari.

f. Apabila melanggar poin b, c dan d yang bersangkutan kasusnya ditingkatkan dan


dilimpahkan pada penyidikan.
2

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun
dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa, Oktober 2019

Yang membuat pernyataan,

……………………………..

Saksi-saksi:

Kepala RPH …………………..


Batudulang-Kelungkung-Ai Ngelar ……………………..

Ahmad …………………..