Anda di halaman 1dari 2

KARANG TARUNA

KELURAHAN KARANGDAWA KECAMATAN MARGASARI


KABUPATEN TEGAL PROVINSI JAWA TENGAH
Sekretariat. Jl. Ungu Delima No. 3 Telp. 022 332769 Mobile. 09762467925

SERAH TERIMA
No. …………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jabatan :
Alamat :
No. KTP/SIM :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jabatan :
Alamat :
No. KTP/SIM :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Sehubungan dengan pindahnya domisili Pihak Pertama, selaku Ketua Karang Taruna Kelurahan
Karangdawa, maka sesuai dengan syarat dan ketentuan Ketua Ketua Karang Taruna yang
diharuskan merupakan warga asli yang berdomisili di Kelurahan Karangdawa, maka dengan ini
dilakukan serah terima jabatan Ketua Karang Taruna dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua
dengan ketentuan sebagai berikut.
1. Pihak Pertama meyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima penyerahan
tersebut berupa jabatan Ketua Karang Taruna Kelurahan Karangdawa Kecamatan
Margasari Kabupaten Tegal dan Segala sesuau yang menjadi tanggung jawan kepengurusan
yang berkaitan dengan jabatan tersebut.
2. Pihak Pertama tetap bertanggung jawab atas segala hal yang terjadi sebagai akibat dari
segala tindakan yang telah dilakukan hingga saat serah terima. Dan Pihak Kedua
bertanggung jawab sepenuhnya sejak saat serah terima dilaksanakan.
3. Pihak Pertama dan Pihak Kedua masing – masing menyadari dan menginsyfi serta
bertanggung jawab atas segala sesuatu mengenai serah terima ini sejauh masih di dalam
tanggung jawab masing – masing.
4. Penjelasan terperinci yang berhubungan dengan serah terima yang dimaksud pada poin 1
diatas dilampirkan pada surat serah terima ini, yaitu sebagai berikut.
 Lampiran I : Serah Terima Keuangan
 Lampiran II : Serah Terima Anggota
 Lampiran III : Serah Terima Iventaris

Ditetapkan di : Karangdawa
Pada tanggal : 28 November 2016

Pihak Pertama Pihak Kedua


Yang menyerahkan, Yang menerima,

……………………………. ………………………………..