PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMKN 3 MATARAM
Jl. Pendidikan No.47 Telp. (0370) 635347 Fax.(0370) 640578 Mataram 83125
E-mail : smkn3mataram@yahoo.com , Website : www.smkn3mataram.sch.id

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Sehubungan akan dilaksanakan Proses Belajar Mengajar melalui tatap muka terbatas dengan
sistem shift/blok pada masa pandemi COVID-19 ini, maka kami selaku Orang Tua/Wali
Siswa dari

NAMA SISWA : …………………………………………………………………

NISN : …………………………………………………………………
KELAS : …………………………………………………………………
ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
JENIS KELAMIN : …………………………………………………………………

Dengan ini menyetujui dan memberikan ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk
mengikuti Layanan Pembelajaran tersebut dengan mematuhi protokol pencegahan
COVID-19.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………………., ………..…….2020
Orang Tua/Wali Siswa

(………………………………)