PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

PUSKESMAS GAJAH II
Jalan Cangkring – Tompe Ds Tambirejo Kec. Gajah Telp (0291) 5743360
e-mail:puskesmas_gajah2@yahoo.com

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK BER
LAKU

1. Apakah petugas di tiap ruangan mengidentifikasi

semua alat yang ada di ruangannya masing – masing?
2. Apakah petugas ruangan mencatat di dalam buku
harian adanya alat yang rusak?
3. Apakah petugas ruangan melaporkan hasil temuannya
kepada coordinator ruangan?
4. Apakah koordinator ruangan memastikan alat yang
rusak?
5. Apakah koordinator ruangan menulis alat yang rusak
di buku catatan inventaris ruangan?
6. Apakah koordinator ruangan melaporkan hasil temuan
kepada coordinator barang?
7. Apakah koordinator barang menerima laporan?

8. Apakah koordinator barang meninjau alat yang rusak

bersama coordinator ruangan?
9. Apakah koordinator barang dan ruangan
mengevaluasi penyebab kerusakan?
10 Apakah koordinator barang menuliskan hasil temuan
di dalam buku catatan inventaris?
11. Apakah koordinator barang membuat usulan
mengenai penggantian atau perbaikan alat yang rusak
kepada Kepala Puskesmas?
12. Apakah koordinator barang melaporkan adanya
kerusakan alat dan mengajukan usulan penggantian
dan perbaikan alat yang rusak kepada kepala
Puskesmas?
13. Apakah kepala Puskesmas menerima laporan dari
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
PUSKESMAS GAJAH II
Jalan Cangkring – Tompe Ds Tambirejo Kec. Gajah Telp (0291) 5743360
e-mail:puskesmas_gajah2@yahoo.com

coordinator barang?
14. Apakah kepala Puskesmas menyetujui usulan
Koordinator barang?
15. Apakah kepala Puskesmas menyerahkan persetujuan
usulan penggantian atau perbaikan alat yang rusak
kepada coordinator barang?
16. Apakah koordinator barang menyampaikan
persetujuan Kepala Puskesmas kepada Koordinator
barang?
17. Apakah koordinator barang mengambil alat yang
rusak untuk di perbaiki?
18. Apakah koordinator barang mendokumentasikan
kegiatan yang telah dilakukan?
CR =
Demak, 2017
Pelaksana /Auditor