Contoh :

Form Laporan dan Evaluasi Kejadian Tertusuk Jarum

Petugas Kesehatan
RS .....................................

A. Data personil
1. Nama :
2. No ID :
3. Departement/instalasi :
4. Lama bekerja di departement terakhir:
5. Kategori pekerjaan : ( beri tanda  pada kolom yang sesuai :
____ dokter spesialist ____ Perawat
____ dokter residen ____ Bidan
____ dokter umum ____ Petugas Laboratorium
____ dokter gigi ____ Petugas pemulasaran jenazah
____ mahasiswa kedokteran ____ lainnya, sebutkan __________

B. Data kejadian
Tanggal : ......................: Hari : ............... Jam : ...........

Gedung tempat Instalasi/Bagian Aktivitas pekerjaan: Penyebab kejadian :

kejadian: tempat kejadian: Prosedur:
___ gedung utama RS ___ ICU ___ Menyuntik ___ pada saat
___ Gedung Poli Klinik ___ Ruang Bersalin ___ IV (Pasang Infus) menggunakan
___ Gedung Rawat inap ___ Emergency Room ___ Ambil darah peralatan medis
___ Gedung A ___ Kamar operasi ___ memotong/scalpal ___ pada saat proses
___ Gedung B ___ Kamar Pasien # ___ pencucian kerja
___ Gedung C ___ Laboratorium instrument ___ proses
dst ___ Ruang Bank / ___ Sampah benda pemindahan
Donor Darah tajam instrument
___ dst ___ jarum tak tertutup ___ tidak tepat saat
/menutup jarum mencabut
___ lain-lain instrument
___ dalam tempat
sampah yg tajam
___ alat malfungsi

Benda tajam yg Jenis Cidera : Bag. tubuh yg cidera : APD yg digunakan :

digunakan :
___ Jarum tajam ____ tertusuk ___ Muka ___ sarung tangan
___ peralatan gigi ____ terpotong ___ Mulut sebelah
___ scapel/pisau operas ____ tergores ___ Mata : Kiri/kanan ___ sarung tangan
___ kaca ____ tersayat ___ Tangan : Ki / Ka sepasang
___ lain-lain ____ terpercik ___ Kaki : Ki / Ka ___ kacamata
____ terguyur ___ Jari : 1 2 3 4 5 pelindung
____ lainnya, _____ ___ Lainnya : _____ ___ gaun
___ masker
___ tidak meng
gunakan
Benda tajam tersebut: Digunakan oleh : Apakah benda tajam Keparahan :
tsb aman designnya ?
___ terkontaminasi ___ sendiri ____ ya ____ tidak berdarah
___ tidak ___ dipegang teman ____ tidak ____ luka tertusuk
terkontaminasi sejawat lain ____ tidak tahu ____ dalam,
___ lainnya : ____ perdarahan
Keterangan lain :

Jika saat kejadian, ada sumber pasien, apakah pasien teridentifikasi ? Ya / Tidak.
Bila teridentifikasi , maka sebutkan :
Nama pasien ___________ : No medical Record : _________ Diagnosis : ________

HASIL EVALUASI :
( Diisi oleh petugas yang profesional yang bertugas mengevaluasi kejadian)

Tanggal : _____________
Verifikasi oleh : _____________
Penjelasan : ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Tindakan yang dilakukan :

Tindakan Test yang dilakukan Pasien (anonimius) Sumber data hasil

propilaksis Jenis test Hasil Jenis Test Hasil laboratorium :

___ diberikan ___ HbsAg _____ ___ HbsAg ___ Hasil Lab diterima
___ Anti HBC _____ ___ Anti HBC ___ tanggal : .............
___ sedang diminta ___ Anti HBS _____ ___ Anti HBS ___ Tempat pem :
___ Anti HIV _____ ___ Anti HIV ___ ............................
Jenis, sebutkan : ___ dll ___ dll
________________

Jakarta, tanggal ............................

Penanggung jawab :

.....................................................

*) Modifikasi dari WHO Manual ( WHO modules in Occupational Health)