KOESIONER PENELITIAN

KONSEP DIRI
Karakteristik Responden

Usia :

Domisili :Kab.mojokerto

Agama :

Jenis Kelamin :

Petunjuk Pengisian

1. Baca tiap pertanyaan dengan teliti dan benar

2. Pilihlah salah satu dari 2 jawaban : Ya ( Y ), Tidak ( T )dengan memberi tanda (√) pada

kotak yang tersedia.

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda merasa orang – orang disekitar rumah anda tidak
menyayangi anda?
2 Apakah anda merasa tidak sama seperti oranglain disekitar anda?
3 Apakah lingkungan rumah anda tidak terasa nyaman untuk anda?
4 Apakah anda merasa banyak yang memusuhi anda?
5 Apakah teman anda membuat anda tidak nyaman berada disekitarnya?

6 Apakah anda sering merasa banyak yang mengawasi anda?

7 Apakah anda merasa tidak mempunyai tujuan hidup?

8 Anda merasa tidak nyaman di lingkungan sekitar rumah dan selalu
merasa di kucilkan?

9 Apakah anda merasa sulit untuk bersosialisasi dengan teman anda?

10 Apakah anda pernah mendapatkan perilaku yang tidak menyenangkan
dari orang di sekitar rumah anda?