FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal Masuk : Jam Masuk :

Ruang/Kelas : Kamar No. :
Tanggal Pengkajian :

A. IDENTITAS
Nama Pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Status Perkawinan : Lama Menikah :
B. RIWAYAT PENYAKIT :
 Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Penyakit yang pernah dialami Klien
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Pengobatan yang didapat
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit Hipertensi
( ) Penyakit Lain : …………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………..............
C. GENOGRAM (3 Generasi)
D. RIWAYAT OBSTETRI
 Riwayat Menstruasi
▪ Menarche Umur : Siklus : Teratur ( ) Tidak ( )
▪ Banyaknya : Lamanya :
▪ HPHT : Keluhan :
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………...

 Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No TAHU Umur Penyuli Jenis Penolong Penyuli lasrasi Infeksi Perdaraha Jenis BB PJ
N Kehamilan t t n
1

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………...

E. Persalinan Sekarang
Usia Kehamilan : Taksiran Persalinan :
Penyulit Kehamilan ini : ……………………………………………………………………...........
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………...
1. Keluhan His :
Mulai kontraksi tanggal/ jam ………………….. □ teratur □ tidak teratur
Interval : ……………………………………………………………………………………
Lamanya : ……………………………………………………………………………………
Kekuatan : ……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………...
2. Pengeluaran Pervagina :
Jenis : □ Lendir □ Darah □ Darah lendir □ Air ketuban
Jumlah : …………………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………...
3. Periksa dalam :
Jam : ………………………………….
Oleh : ………………………………….
Hasil : ………………………………….
Effecement : ……………..%
Ketuban : □ Ada □ Tidak
Presentasi Anak …………………………………………………………………...
Bidang Hodge : □I □ II □ III □ IV
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………..
a. Kala I :
 Mulai persalinan : Tgl ……………..jam ………………..
 Lama Kala I ………………………. didapat ………………………………………………
 Keluhan …………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………..
b. Kala II :
 Mulai : Tgl ………………Jam ……………………
 Lama Kala II …………….jam ……………………Menit
 Pengobatan yang didapat ………………………………………………………...
 Penyulit …………………………………………………………………………..
 Cara mengatasi ……………………………………………………………………
 Keluhan ………………………………………………………………………….
 Keadaan bayi :
Lahir Tgl : ………………….Jam ………………………..
Jenis kelamin L/P
Apgar Score 1 : …………………………………………..
Apgar Score 5 : …………………………………………..
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………..
c.Kala III :
 Mulai : Tgl ………………Jam ……………………
 TFU ……………………..Kontraksi uterus : □ Baik □ Jelek
 Lama Kala II ..…………..Jam …………………… Menit
 Cara kelahiran plasenta : □ Spontan □ Tindakan
Sebutkan …………………………………………..
 Kotiledon : □ Lengkap □ Tidak Lengkap
 Selaput : □ Lengkap □ Tidak Lengkap
 Perdaran selam persalinan ………………………CC
 Pengobatan yang didapat ……………………………
 Keluhan …………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………..
d. Kala IV :
 Keadaan Umum …………………………………………………………………….
 Tanda Vital :
TD : ……………………........mmHg RR : …………………..X/menit
N : ………………………...X/menit S : ………………………..o C
 TFU …………………….
  Kontraksi uterus : □ Baik □ Jelek
 Perdarahan : □ Ya □ Tidak Jumlah : ………..CC
 Perinium : □ Ruptur Spontan □ Episiotomi
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………..
4. Keadaan Bayi :
a.BB : ………………………………..gram
b. PB :…………………………………cm
c.Pusat : □ Normal □ Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
o Alkohol 70%
o Bethadine
o Lainnya : ……………………….
e.Anus : □ Berlubang □ Tertutup
0
f. Suhu : ……………… C
g. Lingkar kepala :
 Lingkar Sub Occipito Bregnatica : ………………….cm
 Lingkar Fronto Occipitalis : ………………………...cm
 Lingkar Mento Occipitalis : …………………………cm
h. Kelainan Kepala ( beri tanda √ ):
o Coput succedanum
o Cephal Hematoma
o Microcepalus
o Hidrocepalus
o An encepalus
i. Lain-lain : ……………………………………………………………………………………..
j. Pengobatan yang didapat : ……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………..
F. Rencana Perawatan Bayi.
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
▪ Menyusui
□ Asi : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
□ Susu Formula : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
▪ Nutrisi Bayi : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
▪ Perawatan Tali : …………………………………………………………………………
Pusat …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
▪ Memandikan : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………...
G. Riwayat Keluarga Berencana.
a. Jumlah Anak yang direncanakan : …………
b. Melaksanakan KB : (….) Ya (….) Tidak
c. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan
□ Pil □ Suntik □ IUD □ Susuk □ Steril
d. Bila tidak, alasannya
………………………………………………………………………………………
e. Sejak kapan menggunakna kontrasepsi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
f. Keluhan yang terjadi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………
H. Riwayar Psikososial.
a. Apakah persalinan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan ? …………………………………
b. Harapan yang ibu inginkan setelah masa persalinan …………………………………………..
c. Bagaimana dukungan pasangan terhadap persalinan ini ?..........................................................
d. Bagaimana sikap anggota keluarga yang lainnya terhadap persalinan ini …………………….
e. Lainnya sebutkan :……………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………
I. Pemeriksaan Fisik Umum.
2.Pemeriksaan Fisik
▪ Keadaan Umum : ………………… ▪ Kesadaran : ………………….…
▪ Tekanan Darah : …………….mmHg ▪ Nadi : …………….…x/menit
▪ Respirasi : ……………x/menit ▪ Suhu : …………..………0 C
▪ Berat badan : ……………...…kg ▪ Tinggi Badan : …………….………cm

a. Kepala :
 Bentuk : ……………………………………………………………………………
 Keluhan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………
b. Mata :
 Kelopak mata : ……………………………………………………………………
 Gerakan bola mata : …………………………………………………………………….
 Konjungtiva : ……………………………………………………………………………
 Sklera : ……………………………………………………………………………
 Pupil : ……………………………………………………………………………
 Akomondasi : ……………………………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………………...
 Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………
c. Hidung :
 Reaksi alergi : …………………………………………………………………………..
 Sinus : …………………………………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………
d. Mulut dan Tenggoroan :
 Gigi Geligi : ……………………………………………………………………………
 Kesulitan menelan : ……………………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………
e. Dada dan Axilla :
 Mamae : Membesar (….) ya (….) tidak
 Areolla mammae : ……………………………………………………………………….
 Papila mammae : ……………………………………………………………………….
 Colostrum : ……………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………
f. Pernafasan :
 Jalan nafas : …………………………………………………………………………….
 Suara nafas : …………………………………………………………………………….
 Menggunakan otot-otot Bantu nafas : ……………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………
g. Sirkulasi jantung :
 Kecepatan denyut apical : ……………………………………………………………….
 Irama : ………………………………………………………………
 Kelainan bunyi jantung : ……………………………………………………………….
 Lainnya sebutkan : ……………………………..………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………
h. Abdomen :
 Membesar : …………………………………………………………………….
 Linea dan striae : …………………………………………………………………….
 Luka bekas operasi : …………………………………………………………………….
 Leopold VI : …………………………………………………………………….
 Denyut Jantung janin: ……………………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : …………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………
i. Genitourinary :
 Keputihan : ……………………………………………………………………………
 Pap Smear : ……………………………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………………………
 Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………
j. Ekstrimitas ( Integumen/ Muskuloskeletal ) :
 Turgor kulit : ……………………………………………………………………………
 Warna kulit : ……………………………………………………………………………
 Kesulitan dalam pergerakan : …………………………………………………………...
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………
J. DATA PENUNJANG.
 Laboratorium
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 NST
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Terapi Medikamentosa
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Data Tambahan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

K. MASALAH KEPERAWATAN.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Surabaya, ………………………
Perawat

(…………………………………..)
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI/PENYEBAB MASALAH

1

Surabaya,
Preceptee

(……………………….)
NO DX KEPERAWATAN KRETERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
1 DS :

DO :

4
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
1 S:
O:
A:
P:

2 S:
O:
A:
P:

3 S:
O:
A:
P:

4 S:
O:
A:
P:

Surabaya,
Preceptee

(……………………….)

DAFTAR PUSTAKA