ASUHAN KEPERAWATAN

A.    Pengkajian
Menurut Doengoes E.Marilyn,2000, pengkajian yang dilakukan, antara lain :
a. Identitas Pasien dan Penanggung Jawab
1.     Nama
2.     Jenis kelamin
3.     Usia
4.     Status
5.     Agama
6.     Alamat
7.     Pekerjaan
8.     Pendidikan
9.     Bahasa
10. Suku bangsa
11. Dx Medis
12. Sumber biaya
b. Riwayat keluarga
1.     Genogram
2.     Keterangan genogram
c. Status kesehatan
1.     Status kesehatan saat ini
- Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini)
- Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
2.     Status kesehatan masa lalu
- Penyakit yang pernah dialami
- Pernah dirawat
- Alergi
- Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol atau lain – lain yang merugikan kesehatan)
3.     Riwayat penyakit keluarga
4.    Pola kebiasaan sehari – hari
-       Aktivitas / istirahat
Gejala – gejalanya :
a)        Lelah, nyeri/ kelemahan pada otot
b)        Tidak mampu beraktivitas atau bekerja
c)        Tanda peningkatan denyut jantung atau denyut nadi pada aktivitas yang minimal
d)       Penurunan kekuatan dan rentang gerak sendi
e)        Depresi, gangguan konsentrasi
f)         Letargi
-       Sirkulasi
Gejala – gejalanya :
a)        Tanda: Hipotensi termasuk hipotensi postural
b)        Takikardi, disritmia, suara jantung melemah
c)        Nadi perifer melemah
d)       Pengisian kapiler memanjang
e)        Ekstremitas dingin, sianosis, dan pucat
-       Integritas ego
Gejala – gejalanya :
a)        Adanya riwayat riwayat factor stress yang baru dialami, termasuk sakit fisik atau
pembedahan
b)        Perubahan gaya hidup
c)        Ketidakmampuan mengatasi stress
d)       Tanda: Ansietas, peka rangsang, depresi, emosi tidak stabil
-       Eliminasi
Gejala – gejalanya :
a)        Diare, sampai adanya konstipasi
b)        Kram abdomen
c)        Perubahan frekuensi dan karakteristik urin
d)       Tanda: Diuresis yang diikuti oliguria
-       Makanan atau cairan
Gejala – gejalanya :
a)        Anoreksia berat, mual, muntah
b)        Kekurangan zatgaram
c)        BB menurun dngan cepat
d)       Tanda: Turgor kulit jelek, membrane mukosa kering
-       Neurosensori
Gejala – gejalanya :
a)        Pusing, sinkope, gemetar kelemahan otot, kesemutan
b)        Tanda: disorientasi terhadap waktu, tempat, ruang (karena kadar natrium rendah), letargi,
kelelahan mental, peka rangsangan,cemas, koma (dalam keadaan krisis)
-       Nyeri/ kenyamanan
Gejala – gejalanya :
a)        Nyeri otot, kaku perut, nyeri kepala
b)        Nyeri tulang belakang, abdomen, ekstrimitas (pada keadaan krisis)
-       Pernapasan
Gejala – gejalanya :
a)        Dipsnea
b)        Tanda: Pernapasan meningkat, takipnea, suara nafas: krekels, ronkhi pada keadaan infeksi
-       Keamanan
Gejala – gejalanya :
a)        Tidak toleran terhadap panas, cuaca udara panas
b)        Tanda: Hiperpigmentasi kulit (coklat kehitaman karena terkena sinar matahari)
menyeluruh atau berbintik bintik
c)        Peningkatan suhu, demam yang diikuti dengan hipotermi (keadaan krisis)
-       Seksualitas
Gejala – gejalanya :
a)        Adanya riwayat menopause dini, amenore
b)        Hilangnya tanda tanda seks sekunder (berkurangnya rambut rambut pada tubuh terutama
pada wanita)
c)        Hilangnya libido
5.     Pemeriksaan umum
 -    Keadaan umum
-    TTV
-    BB / TB
6.     Pemeriksaan sistematis ( head to toe )
7.     Pemeriksaan diagnostik
-       Kortisol plasma menurun
-       ACTH meningkat (pada primer) menurun (pada sekunder)
-       ADH meningkat
-       Aldosteron menurun
-       Elektrolit: kadar dalam serum mungkin normal atau natrium sedikit menurun sedangkan
kalium sedikit meningkat
-       Glukosa; hipoglikemi
-       Ureum/ keratin: mungkin meningkat (karena terjadi penurunan perfusi jaringan ginjal)
-       Analisa gas drah: asidosis metabolic
-       Sel darah merah (eritrosit): anemia numokronik, Ht meningkat (karena hem
konsentrasi)jumlah limfosit mungkin rendah, eosinofil meningkat
-       Urin 24 jam : 17 kerosteroid, 17 hidroksikortikoid, dan 17 kelogenik steroid menurun
-       Pemeriksaan EKG

B. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan menurut Robbins, Stanley L. 1999 dalam Buku Saku
Diagnosis Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC 1, antara lain:
1.    Kekurangan volume cairan b.d kekurangan natrium dan kehilangan cairan melalui ginjal,
kelenjar keringat, saluran gastrointestinal (karena kekurangan aldosteron)
2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adekuat (mual, muntah,
anoreksia),defisiensi glukokortikoid
3. Perubahan proses pikir b.d penurunan kadar natrium (hipotremia), penurunan kadar
glukosa (hipoglikemia), gangguan keseimbangan asam basa
4. Gangguan citra tubuh perubahan dalam kemampuan fungsi, perubahan karakteristik tubuh.
5. Keletihan berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan glukosa
6. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan konduksi jantung,
penurunan aliran balik vena

A.  Rencana keperawatan

Rencana keperawatan menurut Doengoes E.Marilyn,2000, antara lain :
1.    Kekurangan volume cairan b.d kekurangan natrium dan kehilangan cairan melalui ginjal,
kelenjar keringat, saluran gastrointestinal (karena kekurangan aldosteron)
Tujuan : klien dapat mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit setelah dilakukan
tindakan
Kriteria Hasil :
- Pengeluaran urin adekuat (1cc/kgBB/jam0
- TTVdbn: N:80-100 x/mnt S: 36-37C TD : 120/80 mmHg
- Tekanan nadi perifer jelas: kurang dari 3 detik , Turgor kulit elastis
- Pengisian kapiler baik <3 det , Membrane mukosa lembab ,Warna kulit tidak pucat
 - Rasa haus tidak ada , BB ideal: (TB-100)-10%(TB-100)
- Hasil lab dbn:Ht : W: 37-47% , L: 42-52%
- Ureum: 15-40 mg/dl , Natrium: 135-145 mEq/L
- Kalium: 3,3-5,0 mEq/ L
- Kreatinin: 0,6-1.2 mg/dl
Intervensi
1. Pantau TTV, catat perubahan tekanan
darah pada perubahan posisi, kekuatan
dari nadi perifer
2. Ukur dan timbang BB klien
3. Kaji pasien mengenai ada rasa haus,
kelelahan, nadi cepat, pengisian kapiler
memanjang, turgor kulit jelek,
membrane mukosa kering. Catat warna
kulit dan temperaturnya
4. Periksa adanya perubahan status mental
dan sensori.
5. Berikan cairan oral diatas
3000cc/hari sesegera mungkin sesuai
dengan kemampuan klien
6. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian cairan NaCl 0,9%
7.Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian cairan Larutan glukosa
8 .Berikan obat sesuai dosis Kortison
( ortone ) dan hidrokortison (cortef )
intravena setiap 6 jam selama 24 jam
9. Pantau hasil laboratorium Hematokrit
(Ht)
10. Pantau hasil laboratorium Ureum atau
kreatinin
Rasional
1.            Hipotensi postural merupakan bagian dari
hipovolemia akibat kekurangan hormone
aldosteron dan penurunan curah jantung
sebagai akibat dari penurunan kortisol
2.            Memberikan perkiraan kebutuhan akan
pengganti volume cairan dan kefektifan
pengobatan. Peningkatan BB yang cepat
disebabkan oleh adanya retensi caairan
dan natrium yang berhubungnn dengan
pengobatan steroid
3.            Mengidentifikasi adanya hipovolemia dan
mempengaruhi kebutuhan volume
pengganti.
4.            Dehidrasi berat menurunkan curah
jantung berat dan perfusi jaringan terutama
jaringan otak.
5.            Adanya perbaikan pada saluran cerna dan
kembalinya fungsi saluran cerna tersebut
memungkinkan untuk memberikan cairan
dan elektrolit melalui oral
6.            Mungkin membutuhkan cairan pengganti
4-6Ltr.dengan pemberian cairan NaCl
0,9% melalui Iv 500-1000ml/jam, dapat
mengatasi kekurangan natrium yang sudah
terjadi
7.            Dapat menghilangkan hipovolemia
8.            Dapat mengganti kekurangn kortison
dalam tubuh dan meningkatkan reabsorbsi
natrium sehingga dapat menurunkan
kehilangan cairan dan mempertahankan
curah jantung
9.            Peningkatan kadar Ht darah merupakan
indikasi terjadinya hemokonsentrasi yang
akan kembali normal sesuai dengan
terjadinya dehidrasi pada tubuh
10.        peningkatan kadar ureum dan kreatinin
darah merupakan indikasi terjadinya
kerusakan tingkat sel karena dehidrasi atau
tanda serangan gagal ginjal
 11.        hiponatremia merupakan indikasi
kehilangan melalui urin yang berlebihan
11. Pantau hasil laboratorium Natrium karena gangguan reabsorpsi pada tubulus
ginjal
12.        penurunan kadar aldosteron
mengakibatkan penurunan natrium dan air
sementara itu kalium tertahan sehingga
12. Pantau hasil laboratorium Kalium
dapat menyebabkan hiperkalemia

2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adekuat (mual, muntah,
anoreksia) defisiensi glukortikoid
Tujuan: kebutuhan nutrisi klien kembali adekuat setelah dilakukan
tindakan intervensi
Kriteria Hasil :
- Tidak ada mual muntah, BB ideal (TB-100)-10%(TB-100), Anoreksia (-)
- Hb: W: 12-14 gr/dl , L: 13-16 gr/dl , Ht: W: 37-47% , L:42-52%
- Albumin: 3,5-4,7g/dl , Globulin: 2,4-3,7g/dl
- Bising usus: 5-12x/mnt
- TTV dbn: N: 80-100x/mnt TD: 120/80mmHg
- Temperature kulit hangat
- Nyeri kepala (-)
- Kesadaran compos mentis
Intervensi Rasional
1.      Aukultasi bising usus dan kaji 1.     Kekurangan kortisol dapat menyebabkan gejala
apakah ada nyeri perut, mual intestinal berat yang mempengaruhi pencernaan
atau muntah dan absorpsi dari makanan
2.      Catat adanya kulit yang dingin 2.     Gejala hipoglikemia dengan timbulnya tanda
atau basah, perubahan tingkat tersebut mungkin perlu pemberian glukosa dan
kesadaran, nadi yang cepat, mengindikasikan pemberian tambahan
nyeri kepal, sempoyongan glukortikoid
3.      Pantau pemasukan makanan
dan timbang BB tiap hari 3.     Anoreksi, kelemahan, dan kehilangan pengaturan
metabolismr oleh kortisol terhadap makanan
dapat mengakibatkan penurunan berat badan dan
terjadi malnutrisi
4.      Berikan atau Bantu perawatan
4.     Mulut yang bersih dapat meningkatkan nafsu
mulut
makan
5.      Berikan lingkungan yang
nyaman untuk makna contoh
5.     Dapat meningkatkan nafsu makan dan
bebas dari bau tidak sedap, tidak
memperbaiki pemasukan makan
terlalu ramai
6.      Kolaborasi : pertahankan status
6.     Mengistirahatkan gastrointestinal, mengurangi
puasa sesuai indikasi
rasa tidak enak dan kehilangan
7.      Berikan glukosa intravena dan 7.     Memperbaiki hipoglikemi, memberi sumber
obat obatan sesuai indikasi
energi pemberian glukokortikoid akan
seperti glukokortikoid
merangsang glukoneogenesis, menurunkan
pengguanaan glukosa dan membantu
penyimpanan glukosa sebagai glikogen
 3. Perubahan proses pikir b.d hiponatremia, hipoglikemia, gangguan keseimbangan asam
basa

Tujuan: Proses pikir klien kembali efektif setelah dilakukan tindakan

Kriteria Hasil :
-       Mempertahankan tingkat kesadaran mental
-       Tidak mengalami cedera
-       Klien dapat mengenal tempat, orang, dan waktu
-       TTV dbn : N: 80-100x/mnt
-       TD: 120/80 mmHg
-       RR: 16-20x/mnt
-       Hasil lab : - Hb L: 13-16 gr/dl
-       W: 12-14 gr/dl
-       Ht L: 42-51%
-       W: 37-47%
-       Glukosa darah: 80-110 mg/dl
Intervensi Rasional
1.     Pantau TTV dan status 1.    Memberikan patokan untuk dasar perbandingan
neurologist atau pengenalan terhadap temuan abnormal
2.    Menolong mempertahankan orientasi dan
2.      Panggil pasien dengan namanya menurunkan kebingungan
orientasikan pada orang, tempat,
dan waktu sesuai kebutuhan 3.    Meningkatkan orientasi dan mencegah kelelahan
3.      Tetapkan dan pertahankan yang berlebih
jadwal perawatan rutin untuk
memberikan waktu istirahat 4.    Menolong pasien dalam menjaga dan
yang teratur memberikan sentuhan yang nyata dan
4.      Sarankan pasien untuk mempertahankan orientasi pada lingkungan
melakukan perawatan diri
sendiri sesuai dengan
kemampuan dengan waktu yang 5.    Perubahan yang terus menerus pada mental
cukup untuk menjalankan memerlukan evaluasi lanjut
seluruh tugasnya
5.      Pantau hasil pemeriksaan lab
mis: glukosa darah, osmolaritas
serum, Hb, Ht

4. Gangguan citra tubuh perubahan dalam kemampuan fungsi, perubahan karakteristik

tubuh

Tujuan : Harga diri klien kembali positif setelah dilakukan tindakan

Kriteria Hasil :
- Menunjukkan kemampuan beradaptasi terhadap perubahan yang terjadi pada tubuhnya
- Dapat beradaptasi dengan orang lain
- Dapat mengungkapkan perasaan tentang dirinya
 Intervensi Rasional
1.Dorong pasien untuk 1. Membantu mengevaluasi berapa banyak masalah
mengungkapkan perasaan yang dapat diubah oleh pasien
tentang keadaannya misal:
perubahan penampilan dan
peran 2.Meminimalkan perasaan stress, frustasi,
2. Sarankan pasien untuk meningkatkan kemampuan koping
melakukan manajemen stress
misal: tehnik relaksasi, 3.Dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri,
visualisasi, imaginasi memperbaiki harga diri
3.Dorong pasien untuk membuat
pilihan dan berpartisipasi dalam 4.Ungkapkan seperti ini dapat mengangkat semangat
penampilan diri sendiri pasien dan meningkatkan harga diri pasien
4. Fokuskan pada perbaikan yang
sedang terjadi dan pengobatan
5.Dapat menolong pasien untuk melihat hasil dari
missal; menurnnya pigmentasi
pengobatan yang telah dilakukan
kulit
5. Sarankan pasien untuk
mengunjungi seseorang yang
penyakitnya telah terkontrol dan 6.Pendekatan secara komprehensif dapat membantu
gejalanya telah berkurang memenuhi kebutuhan pasien untuk memelihara
6. Rujuk ke pelayanan social tingkah laku pasien
konseling, dan kelompok
pendukung sesuai pendukung

D. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang ditetapkan dan sesuai
dengan masalah prioritas pasien.

E. Evaluasi

a. Keseimbangan volume cairan dan elektrolit dapat dipertahankan

b. Kebutuhan nutrisi klien kembali adekut
c. Aktivitas klien terpenuhi secara adekuat
d. Curah jantung kembali adekuat
e. Proses pikir klien kembali adekuat
f. Harga diri klien kembali adekut
g. Pengetahuan klien bertambah