Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

Adalah orang tua dari siswa bernama .................................................... dengan ini

menyatakan

bahwa benar masih memiliki kewajiban adminstratif yang belum tertunaikan berupa

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

dan insya Allah akan memenuhi kewajiban admistratif tersebut pada :

…………………………………………………………………………………………………..

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan penuh kesadaran

Bandung, .................................

Kami yang membuat pernyataan :

.......................................