Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn.

B
DENGAN GLAUKOMA

DOSEN PEMBIMBING
Ns. Aisyah Safitri, S.Kep, M.Kep, Sp.Kep.J

DISUSUN OLEH:
Munir Ek Ajaya
Npm :18190100076

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
(STIKIM)
2020
FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK

A. Data Umum
1. Identitas
Nama : Tn.B
Umur : 76 tahun
Alamat : Lenteng Agung
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Keluarga yang dapat dihubungi: Anaknya (Tn.B)
Telp
2. Riwayat Kesehatan :
a) Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala)
Pasien mengatakan tidak ada riwayat.
b) Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan makin sering batuk dan terkadang sesak nafasnya
c). Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah memiliki riwayat darah tinggi sejak dulu dan kadang
sering pusing, pasien juga mengatakan memiliki riwayat
d). Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan jika di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit menular, tetapi ada riwayat keturunan yakni : Hipertensi dan Diabetes
mellitus.
e). Riwayat penggunaan obat-obatan : Pasien mengatakan pernah mengkonsumsi obat
darah tinggi dan obat – obatan .
B. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : 158 cm Berat badan : 56 kg
 Temperatur : 36,50C Nadi : (kuat dan teratur)
 Tekanan darah : 150/80mmHg
 Nadi : 80x/menit
 RR : 20x/m

2. Pernafasan dan Sirkulasi :


 Frekuensi nafas : 20 x/menit
 Kualitas : normal dangkal cepat
 Batuk : ya tidak,jelaskan : pasien tidak mengalami keluhan batuk
 Auskultasi : vesikuler
 Lobus kanan atas : normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri atas : normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kanan bwh : normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri bwh : normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lainnya : Bentuk dada simetris, tidak ada oedema, tidak ada krepitasi, untuk kualitas
pernapasan tidak ada masalah

3. Metabolik Integumen
 Kulit : baik dan tidak ada lesi
 Warna : normal,  pucat,  cianosis, kuning,  lainnya!
 Turgor :  normal,  menurun
 Lecet :tidak,  ya ! sebutkan ! kulit terasa gatal
 Bengkak :tidak, ya ! sebutkan !
 Bercak : tidak, ya ! sebutkan !
 Mulut :
 Gusi :  normal,  putih, lecet, lainnya : merah kehitaman
 Gigi :normal, lainnya. sebutkan ! Gigi mulai mengalami ompong
 Abdomen : peristaltik usus : ada,  tidak ada
 Lainnya :untuk tergor kulit terjadi penurunan elestasitas dan mulut bersih tidak ada
stomatitis, gigi tunggal tidak menggunakan gigi palsu.
4. Persarafan sensori:
 Pupil :sama, tidak sama sebutkan!
 Reaksi terhadap cahaya : tidak ada reaksi
 Kiri : ya,  tidak
 Kanan : ya,  tidak
 Mata : jelas,  berair kabur
 Lainnya:konjungtiva tidak anemia, sclera tidak tampak, pupil tidak tampak, tidak ada
pembengkakan, lensa tampak keruh berkabut.

5. Muskuloskeletal

 Range of Motion :penuh, tidak. sebutkan ! penurunan kekuatan fungsi otot dan
tulang
 Keseimbangan :stabil, tidak stabil.
 Menggenggam
 Kanan : kuat,  lemah
 Kiri : kuat, lemah
 Kekuatan otot kaki :
 Kanan : : kuat, lemah
 Kiri : kuat,  lemah

 Lainnya : 5 5 ekstremitas atas kekuatan otot tangan 5/5 aktif, akral hangat
3 3 ekstremitas atas kekuatan otot tangan 3/3 aktif tapi tidak
maksimal, akral dingin

C. Pengkajian Fungsional
a. Aktivitas yang dinilai : Bathing, Dressing, Toiletting, Transfering, Continence dan
Feeding
Macam ADL Mandiri Dibantu
Mandi (Bathing) √
Berpakaian (Dressing) √
Pergi ke toilet (Toileting) √
Berpindah tempat (Transfering) √
Continent BAB/BAK (Continence) √
Makan (Feeding) √
Indeks Katz
Termasuk kategori yang manakah klien ? 
A. Kemandiran dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), berpindah, pergi ke toilet,
berpakaian, dan mandi
B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut
C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi tambahan
D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan SATU fungsi
tambahan
E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE
TOILET dan SATU fungsi tambahan
F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE
TOILET , BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan
G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut
H. Lain-lain
Keterangan : Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengawrahan dan bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.
Hasil Pengkajian :
Interpretasi Hasil : Indeks Katz E : Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI,
BERPAKAIAN, PERGI KE TOILET dan SATU fungsi tambahan.
Tn. M mampu melakukan 2 aktivitas diatas dengan mandiri dan 4 aktivitas yang dibantu.

D. Kognitif dan Perseptual


 Status mental :
 Tingkat kesadaran : baik / compos mentis (GCS : 15)
 Afasia : Negatif / pasien tidak mengalami gangguan dalam berbahasa
 Dimensia : ya, tidak
 Orientasi : normal,  bingung,  tidak ada respon
 Bicara : normal,  gagap,  afasia, bloking
 Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia, dan sedikit bahasa jawa
 Kemampuan membaca : bisa,  tida bisa
 Kemampuan interaksi :sesuai,  tidak.
 Pendengaran : normal, terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri, alat bantu
pendengaran,  tinitus
 Penglihatan :normal,  kacamata, lensa kontak, terganggu kanan/kiri,  buta
kanan/kirimm kabur kanan/kiri, lainnya.
 Vertigo :  ya, tidak
 Lainnya : Pasien berada dalam keadaan sadar dan mampu diajak berkomunikasi,
pendengaran pasien sedikit terganggu, dan untuk penglihatan mengalami masalah yaitu
pandangan kabur.

 Pengkajian MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama pasien : Tn. B


Tanggal wawancara : 10 – 09 -2020
Item Pertanyaan Keterangan Skor Nilai
Max
1 Sekarang (hari), (tgl), (bulan), (tahun) siang /malam Orientasi 5 4
2 Sekarang kita berada dimana ? (nama panti) Orientasi 5 4
(kelurahan) (kecamatan) (kota) (provinsi)
3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; Registrasi 3 2
almari, sepatu, buku, satu detik untuk setiap benda.
Lansia mengulang ke 3 nama benda tersebut.
Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
4 Hitunglah mundur dari serial 7 point dan berhenti Atensi dan 5 2
setelah lima hitungan atau disuruh mengeja terbalik kalkulasi
kata “ SRI” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan; misalnya IRS=2 nilai)
5 Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah Mengingat 3 1
disebutkan di atas. Berilah nilai 1 untuk setiap
jawaban yang benar
6 Apakah nama benda ini ? Perlihatkan pensil dan Bahasa 2 2
jam tangan (nilai 2). Jika jawaban benar
7 Ulangi kalimat berikut : “tanpa kalau, dan, atau, Bahasa 1 1
tetapi”
8 Laksanakan 3 buah perintah ini:” Peganglah Bahasa 3 3
selembar kertas dengan tangan kanan, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan letakkan di lantai!
9 Bacalah dan laksanakan perintah berikut : Bahasa 1 1
“Angkat tangan kiri anda! (nilai 1)
10 Tulislah sebuah kalimat : “Senyum sehat jiwa” Bahasa 1 0
(nilai 1)
11 Tirulah gambar ini : Bahasa 1 0
Skor total 30 20
Catatan :
Skor kurang dari 24 berarti klien mengalami gangguan kognitif
Dilaksanakan dalam waktu 5 – 10 menit
Interpretasi : Dari hasil pengkajian, Tn. M mendapatkan Skor : 20, yang berarti pasien
mengalami gangguan kognitif.
E. Lingkungan

 Jenis lantai rumah :tanah, tegel,  porselinlainnya. Sebutkan !


 Kondisi lantai :licin,  lembab,  kering lainnya. Sebutkan!
 Tangga rumah :
 Tidak ada
 Ada : aman (ada pegangan),  tidak aman
 Penerangan : cukup, kurang
 Tempat tidur : aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
 Alat dapur : berserakan,  tertata rapi
 WC :
 Tidak ada
 Ada : aman (posisi duduk,ada pegangan),  tidak aman (lantai licin, tidak ada
pegangan)
 Kebersihan lingkungan :bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih dan
tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)

F. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :
Pasien mengetahui dengan jelas penyakit yang dialaminya, pasien berusaha menyesuaikan
diri dengan kondisinya yang mulai mengalami penurunan penglihatan dan tetap menjaga diri
serta berhati –hati saat beraktivitas karena sadar akan kondisinya.
G. Konsep Diri
 Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai tangan kirinya karena masih kuat, pasien
juga mengatakan bersyukur karena masih diberikan kesempatan untuk hidup.
 Identitas Diri : Pasien mengatakan dirinya sebagai seorang laki-laki
 Peran : Pasien mengatakan perannya sebagai seorang suami dan perannya sedikit
terganggu karena sakit dan sudah tua.
 Ideal Diri : Pasien mengatakan ingin berjuang untuk selalu sehat, walaupun usianya sudah
tua dan mengalami penurunan penglihatan.
 Harga Diri : pasien mengatakan merasa bersyukur karena walaupun dalam keadaan tua dan
sakit tapi masih tetap diperhatikan dan disayangi oleh keluarganya dan masih di hargai oleh
orang sekitarnya.

G. Masalah Kesehatan Kronis

Keluhan kesehatan yang dirasakan klien Tidak


Selalu Serin Jaran
NO dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan pernah
(3) g (2) g (1)
dengan fungsi-fungsi. (0)
A Fungsi penglihatan
1.     Penglihatan kabur √
2.     Mata berair √
3.     Nyeri pada mata √
B Fungsi pendengaran
4.     Pendengaran berkurang √
5.     Telinga berdenging √
C Fungsi paru (pernapasan)
6.     Batuk lama disertai keringat malam √
7.     Sesak nafas √
8.     Berdahak/sputum √
D Fungsi Jantung jantung
9.     berdebar-debar √
10.  Cepat lelah √
11.  Nyeri dada √
E Fungsi pencernaan
12.  Mual/muntah √
13.  Nyeri ulu hati √
14.  Makan dan minum banyak (berlebihan) √
15.  Perubahan kebiasaan BAB (mencret/sembelit) √
F Fungsi pergerakan
16.  Nyeri kaki saat berjalan √
17.  Nyeri pinggang atau tulang belakang √
18.  Nyeri persendian/bengkak √
G Fungsi persarafan
19.  Lumpuh/kelemahan pada kaki dan tangan √
20.  Kehilangan rasa √
21.  Gemetar/tremor √
22.  Nyeri/pegal pada daerah tengkuk √
H Fungsi saluran perkemihan
23.  Buang air kecil banyak √
24.  Sering BAK pada malam hari √
25.  Tidak mampu mengontrol pengeluaran air √
kemih (ngompol)
JUMLAH : 25

Analisi hasil :
Skor ≤ 25              : tidak ada masalah kesehatan kronis
Skor 26-50            : masalah kesehatan kronis sedang
Skor ≥ 51              : masalah kesehatan kronis berat
Interpretasi : Hasil pengkajian didapatkan Skor : 24 yang berarti tidak ada masalah kesehatan
kronis.

H. GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Lingkari jawaban sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan di bawah ini

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan hidup anda? Ya Tidak
2 Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan kegiatan ? Ya Tidak
3 Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa / tidak bermakna ? Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan / jenuh? Ya Tidak
5 Apakah anda sangat bersemangat di setiap waktu ? Ya Tidak
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak
7 Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? Ya Tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih suka diam di rumah daripada keluar atau melakukan Ya Tidak
sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada orang Ya Tidak
lain?
11 Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini? Ya Tidak
12 Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini ? Ya Tidak
13 Apakah anda merasa banyak tenaga (energi)? Ya Tidak
14 Apakah anda merasa tidak ada harapan saat ini? Ya Tidak
15 Apakah anda merasa orang lain berada pada posisi yang lebih baik dari Ya Tidak
pada anda?

Penilaian depresi dengan menghitung total skor seluruh jawaban kemudian diklasifikasikan
dalam 4 kategori yaitu skor 0 – 4 kategori normal, skor 5 -8 kategori ringan, skor 9 – 11 kategori
sedang dan 12 – 15 kategori depresi berat.
Interpretasi : Hasil pengkajian didapatkan total skor : 5, yang berarti kategori depresi ringan.

I. Pengkajian Posisi Dan Keseimbangan


Pengkajian keseimbangan pada lansia (Pengkajian posisi dan keseimbangan Sullivan)
No Test Koordinasi Keterangan Nilai
1. Berdiri dengan postur normal 4 4
2. Berdiri dengan postur normal menutup mata 3 3
3. Berdiri dengan kaki rapat 2 4
4. Berdiri dengan satu kaki 2 3
5. Berdiri fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral 3 3
6. Berdiri lateral dan fleksi trunk 2 3
Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan 4 3
7.
jari kaki yang lain
8. Berjalan sepanjang garis lurus 2 3
Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 4 2
9.
10. Berjalan menyamping 4 3
11. Berjalan mundur 4 3
Berjalan mengikuti lingkaran 4 2
12.
13. Berjalan pada tumit 2 3
Berjalan dengan ujung kaki 2 2
14.
Jumlah 42 41
Keterangan ketegori penilaian :
Skor 1 – 4
4 : Mampu melakukan aktivitas
3 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan
2 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal
1 : Tidak mampu melakukan aktivitas
Nilai :
42 – 54 : Mampu melakukan aktivitas (keseimbangan sangat baik)
28 – 41 : Mampu melakukan sedikit bantuan (keseimbangan baik)
14 – 27 : Mampu melakukan aktivitas bantuan maksimal (keseimbangan menurun, resiko
jatuh)
< 14 : Tidak mampu melakukan aktivitas
Interpretasi Hasil : Jumlah nilai pasien adalah 41 yang berarti, mampu melakukan sedikit
bantuan (keseimbangan baik).

J. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI PROBLEM


O
1 Ds : Gagal pompa vertikel Pola nafas tidak efektif
- Klain mengatakan Sesak kanan

Do :
- klien tampak sesak, Tekana diastol
- RR 30x/menit
- Klien tampak bernafas dengan cepat
dan dangkal Bendungan atrium kanan
- Klien tampak menggunakan
otot bantu pernafasan
- terdengar bunyi redup pada
Penimbunan As. laktat
dada sebelah kanan dan sonor
pada dada sebelah kiri.
- Terdengar Ronchi pada paru
sebelah kanan dan sebelah kiri Hepar

dengan bronkovesikuler.
- Terpasang oksigen 5liter/menit.
- Saturasi oksigen 92% Hepatomegali
- Penurunan kesadaran
Mendesak diafragma

Sesak napa

Pola napas tidak efektif


2 DS : Tuberkel Gangguan pertukaran
- Klien mengatakan pusing,
gas
- Klien mengatakan pengelihatan
kabur meluas
- Klien mengatak batuk
- Klien mengatakan sesek penyebaran
DO : hematogenlimfogen

- Sianosis
- Nafas cuping hidung peritoneum
- Pola napas abnormal
(cepat/lambat, regular/ireguler,
dalam/dangkal) difusi O2
- Kesadaran menurun
- Gelisah
- Warna kulit kebiruan Gangguan
(misalnya: pucat, kebiruan)
pertukaran gas
3 DS : Gagal pompa Intoleransi aktifitas
- Pasien mengatakan sesak bila
ventrike
beraktivitas.
-  Pasien mengatakan badan rasa
lemah. Forward failuer
- Pasien mengatakan badan
terasa lebih berat.
Curah jantung
DO : (COP)
- Pucat
- Tampak letih dan tidak bersemangat.
- Edema ekstremitas bawah Suplai darah ke
- BB bertambah : + 5 Kg saat sakit jaringan

Nutrisi dan O2 sel

Metabolisme sel

Lemah dan letih

Intoleransi aktifitas

K. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN


1. Pola nafas tidak efektif berhubungan Hiperventilasi
2. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran alveolar-kapiler
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan suplai oksigen
L. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN\NOC INTERVENSI/NIC


1 pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 NIC
jam, Klien dapat meningkatkan sensori persepsi 1.Observasi status pernapasan (irama
pernapasan,suara napas,kedalaman napas)
dengan Kriteria hasil :
2.Posisikan klien semifowler untuk
NOC : Kontrol Resiko : Gangguan Penglihatan meringankan sesak nafas
3.Kolaborasi pemberian oksigen
4.lakukan fisiotherapi dada sederhana jika
N Indikator SK ST perlu
o 5.monitor saturasi dan status O2
1 - Frekuensi pernapasan 3 5

2 - Kedalan inspirasi. 3 5

3 - Satu rasi oksigen 2 5

4 - Penggunaan otot bantu 3 5


napas
5
- Pernapasan cuping hidung
5 2
KET : 1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3: Kadang –kadang menunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Secara konsisten menujukan

2 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 1.Terapi oksigen
jam,dengan kriteria hasil : Gangguan pertukaran gas 2.Monitor pernafasan
N Indicator SK ST 3.Monitor tanda tanda pital
o
4.Penaturan posisi
1 - Sianosis 3 5
5.Manajemen syok
3 5
2 - Mengantuk

3 - Gangguan kesadaran
3 5
4 - Perasaan kurang
istirahat
3 5
KET :
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3: Kadang –kadang menunjukan
4: Sering menunjukan
5: Secara konsisten menujukan

3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 NIC


jam, dengan Kriteria hasil : intoleransi aktivitas 1.Dorong aktivitas kreatif yang cepat
N Indikator SK ST 2.Bantu klien untuk memilih aktivitas dan
o mencapai tujuan melalui aktivitas yang
1 - Saturasi oksigenasi ketika 3 5 konsisten dengan kemampuan fisik,fisiologis
beraktivitas dan sosial
2 - Frekuensi nadi ketika 3 5 3.Bantu klien dan keluarga untuk
beraktivitas mengidentifikasi kelemahan dan level
3 - Frekuensi pernapasan 3 5 aktivitas tertentu
ketika beraktivitas 4.Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur
4 - Kemudahan bernapas 3 5 ( misalnya,
ketika aktivitas ambulasi,transfer/berpindah,berputar dan
5 - Warna kuli 3 5 kebersihan diri), sesuai dengan kebutuhan
5.Bantu klien untuk meningkatkan motivasi
diri dan penguatan
KET :
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3: Kadang –kadang menunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Secara konsisten menujukan
M. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/ DX. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF


TGL NO
1. pola 1.Mengobservasistatus pernafasan S: - Klain mengatakan Sesak
2.Monitor frekuensi nafas O:
nafas
3.Moitorsuara nafas - klien tampak sesak,
tidak 4.Monitor tingkat kesadaran - RR 30x/menit
5.Atur posisi semifowler - Klien tampak bernafas dengan cepat dan dangkal
efektif
- Klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan
- terdengar bunyi redup pada dada sebelah kanan dan sonor
pada dada sebelah kiri.
- Terdengar Ronchi pada paru sebelah kanan dan sebelah
kiri dengan bronkovesikuler.
- Terpasang oksigen 5liter/menit.
- Saturasi oksigen 92% Penurunan kesadaran

A: Masalah belum teratasi


No Indikator SK ST
1 - Frekuensi pernapasan 3 5

2 - Kedalan inspirasi. 3 5

3 - Satu rasi oksigen 2 5

4 - Penggunaan otot bantu napas 3 5

- Pernapasan cuping hidung


5 2 5

P:
- Kolaborasi pemberian analgesic
- Konsultasi ke dokter special
- Observasi KU dan TTV
2.  Melakukan pengkajiaan S:
- Klien mengatakan pusing,
Ganggu nyeri secara komprehensif,
- Klien mengatakan pengelihatan kabur
an termasuk lokasi, - Klien mengatak batuk
- Klien mengatakan sesek
pertuka karakteristik,durasi,frekuensi
ran gas ,kualitas dan factor prepitasi O: - Sianosis
- Nafas cuping hidung
 Mengobservasi reaksi
- Pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/ireguler,
nonverbal dari dalam/dangkal)
- Kesadaran menurun
ketidaknyamanan - Gelisah
- Warna kulit kebiruan (misalnya: pucat, kebiruan)
 Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri. A: Masalah teratasi sebagian

 Mengajurkan tentang teknik No Indicator Saat Target


tindakan pengurangan nyeri dikaji
1 Sianosis 2 5
dengan analgesic, maupun
2 Mengantuk 2 5
tanpa analgesik(teknik 3 Gangguan 2 5
kesadaran
nonfarmakologi)
4 Perasaan 2 5
 Mengevaluasi Kontrol nyeri kurang
istirahat
 Meningkatkan waktu
istirahat P: Lanjutkan intervensi
3.  Menyediakan lingkungan S : - Pasien mengatakan sesak bila beraktivitas.
-  Pasien mengatakan badan rasa lemah.
Intolera yang aman untuk klien
nsi  Mengidentifikasi kebutuhan - Pasien mengatakan badan terasa lebih berat.

aktivita keamanan klien, sesuai O : - Pasien tampak pucat

s dengan kondisi fisik - Tampak letih dan tidak bersemangat.


- Edema ekstremitas bawah
 Menghindari klien dari - BB bertambah : + 5 Kg saat sakit
lingkungan yang berbahaya. A : Masalah teratasi sebagian
 Menganjurkan Pasienuntuk No Indikator Saat dikaji Target
menggunakan fasilitas
1 Saturasi 2 5
kesehatan. oksigenasi ketika
beraktivitas
 Menyediakan tempat tidur
2 Frekuensi nadi 2 5
yang nyaman dan bersih. ketika
beraktivitas
3 Frekuensi 2 5
pernapasan
ketika
beraktivitas
4 Kemudahan 2 5
bernapas ketika
aktivitas
5 Warna kulit 2 5
P : lanjutkan intervensi
- Sediakan lingkungan yang nyaman
- Evaluasi setiap aktivitas pasien.