Anda di halaman 1dari 5

BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. RADN
Usia / tgl lahir : 22 tahun / 17 November 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Minang
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Korong Gadang, Padang
Tanggal Masuk :-
Nomor RM :-
Tanggal pemeriksaan : 7 Februari 2019

B. ANAMNESIS
 Keluhan Utama :
Penglihatan terasa semakin kabur pada kedua mata sejak SMA sekitar 6 tahun yang
lalu.
 Riwayat Penyakit Sekarang :
- Penglihatan terasa semakin kabur pada kedua mata sejak SMA sekitar 6 tahun
yang lalu.
- Mata kanan lebih terasa kabur daripada mata kiri
- Mata kabur dirasakan perlahan-lahan
- Penglihatan seperti asap (-), penglihatan seperti tirai (-)
- Riwayat mata nyeri (-), merah (-), silau (-), mata berair (-), mata bengkak (-)
- Gangguan penglihatan sebelumnya (-), pemakaian kaca mata dan lensa kontak
sebelumnya (-)
- Pusing hilang timbul dirasakan sejak 4 bulan yang lalu
- Mual (-), muntah (-), demam (-)
- Riwayat pasien menggunakan obat-obat tradisional maupun yang dibeli sendiri
sebelumnya disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat DM dan hipertensi (-)
- Riwayat operasi yang berhubungan dengan mata (-)
- Riwayat kelainan mata sejak lahir (-)
- Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu dalam waktu lama (-)
- Riwayat trauma pada mata (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga :
- Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama.
- Riwayat keluarga menderita penyakit pada mata disangkal.
 Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien merupakan seorang mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Umum
 Kesadaran : CMC
 Aktivitas : Normoaktif
 Status gizi : Baik
Vital Sign
 TD : 130/70 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
 RR : 18 x/menit
 Suhu : 36,70 C
Status Generalis : Dalam batas normal
Status Lokalis Mata

STATUS OFTALMIKUS OD OS

Visus tanpa koreksi 3/60 4/60

Visus dengan koreksi 5/5 5/5

Refleks fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Silia / supersilia Bulu mata hitam, bulu Bulu mata hitam, bulu
mata mengarah kedalam mata kearah dalam tidak
tidak ada, bulu mata rontok ada, bulu mata rontok
tidak ada tidak ada

Palpebra superior Edema (-) Edema (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Massa (-) Massa (-)

Palpebra inferior Edema (-) Edema (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Massa (-) Massa (-)

Margo Palpebra Secret (-) Secret (-)

Krusta (-) Krusta (-)

Aparat lakrimalis Dalam batas normal Dalam batas normal

Konjungtiva Tarsalis Hiperemis (-), Papil (-), Hiperemis (-), Papil (-),
folikel (-), sikatrik (-)
folikel (-), Sikatrik (-)

Konjungtiva Forniks Hiperemis (-), Papil (-), Hiperemis (-), Papil (-),
folikel (-), sikatrik (-)
folikel (-) Hiperemis (-),
Injeksi siliar (-) Injeksi
konjungtiva (-)

, Sikatrik (-)

Konjungtiva Bulbii Hiperemis (-), Injeksi siliar Hiperemis (-), Injeksi siliar
(-) Injeksi konjungtiva (-) (-) Injeksi konjungtiva (-)

Sklera Warna putih Warna putih


Kornea Bening Bening

Kamera Okuli Anterior Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan


Pemeriksaan Pemeriksaan

Iris Coklat, rugae (+) Coklat, rugae (+)

Pupil Bulat, RP (+/+), diameter Bulat, RP (+/+), diameter


4-5 mm, 4-5 mm,

Lensa Bening Bening

Korpus vitreum Jernih Jernih

Fundus : OD OS

- Media Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan


Pemeriksaan Pemeriksaan

- Papil optikus Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan


Pemeriksaan Pemeriksaan

- Pembuluh darah Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan


aa:vv Pemeriksaan Pemeriksaan

- Retina Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan


Pemeriksaan Pemeriksaan

- Makula Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan


Pemeriksaan Pemeriksaan
Tekanan bulbus okuli Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Pemeriksaan Pemeriksaan
Posisi bulbus okuli Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Pemeriksaan Pemeriksaan
Gerakan bulbus okuli Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Pemeriksaan Pemeriksaan

Diagnosis Kerja : Miopia Simpleks ODS


Rencana Pemeriksaan penunjang : -
Terapi : Pemberian Kacamata sesuai dengan Visus Pasien
(-3.25 OD dan – 3.25 OS)
Rencana tindakan :-
Prognosis :
injeksi konjungtiva

injeksi
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad bonam