ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE HEMORAGIK

Tugas Magang Klinik

Oleh :

Ika Masli Moling

NIM : P07120117014

POLITITEKNIK KESEHATAN KEMENKKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PALU
PRODI DIII KEPERAWATAN PALU
2020
A. Konsep Dasar Stroke Hemoragik

1. Pengertian

Stroke adalah sindrom klinis yang awalnya timbulnya mendadak,

progresif, cepat, berupa deficit neurologis fokal atau global yang

berlangsung 24 jam atau lebih langsung menimbulkan kematian dan

semata-mata disebabkan oleh gangguan perdarahan otak non traumatik

(Mansjoer,2010).

Stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukkan adanya beberapa

kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan

oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh

system pembuluh darah otak. Stroke atau cedera serebrovaskuler adalah

kehilangan fungsi otak yang disebabkan oleh terhentinya suplai darah

kebagian otak (Smeltzar & Bare, 2001).

Stroke Hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan

disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara

spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena

pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler (Widjaja, 2008). Stroke

hemoragik yaitu suatu kerusakan pembuluh darah otak sehingga

menyebabkan perdarahan pada area tersebut. Hal ini menyebabkan

gangguan fungsi saraf (Haryono,2014).

2. Etiologi

Menurut Rendi & Margaret, 2012 :

a. Infark otak (80%)

1) Emboli

a) Emboli kardiogenik

b) Fibrilasi atrium atau aritmia lain

c) Thrombus mural ventrikel kiri

d) Penyakit katub mitral atau aorta,

e) Endokarditis (infeksi atau non infeksi)

2) Emboli paradoksal (foramen oval paten)

a) Emboli arkus aorta

b) Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar)

c) Penyakit ekstrakranial

d) Arteri karotis interna

e) Arteri vertebralis.

3) Penyakit intracranial

a) Arteri karotis interna

b) Arteri cerebri media,

c) Arteri basalis

d) Lakuner (oklusi arteri perforans besar)

b. Perdarahan intracerebral (5%)

1) Hipertensi
 2) Malformasi arteri-vena

3) Angiopati amiloid

c. Perdarahan sub arachnoid (5%)

d. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)

1) Trombosis sinus dura

2) Diseksi arteri karotis atau vertebralis

3) Vaskulitis susunan saraf pusat

4) Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intrakranial yang progresif)

5) Migraine

6) Kondisi hiperkoagulasi

7) Penyalahgunaan obat (kokain atau aftetamin)

8) Kelainan hematologist (anemia sel sabit, polisitemia atau leikimia)

9) Miksoma atrium

3. manifestasi klinis

Pada CVA non hemoragik gejala utamanya adalah timbulnya defisit

neurologis secara mendadak atau sebakut, dan dahului gejala prodromal,

terjadi pada waktu istirahat atau bangun tidur pagi dan kesadaran biasanya tak

menurun, kecuali bila embolus cukup besar

Gejala klinis pada pasien CVA (Cerebro Vaskuler Accident) yaitu:

a. Kehilangan Motorik
 CVA (Cerebro Vaskuler Accident) adalah penyakit otot neuron atas dan

mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik,

misalnya :

1) Hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi tubuh)

2) Hemiparesis (kelemahan pada salah satu sisi tubuh)

3) Menurunnya tonus otot abnormal

b. Kehilangan komunikasi

Fungsi otak yang mempengaruhi oleh CVA (Cerebro Vaskuler Accident)

adalah bahasa dan komunikasi, misalnya :

1) Disartria, yaitu kesulitan berbicara yang ditunjukan dengan bicara

yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang

bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.

2) Disfasia atau afasia atau kehilangan bicara yang terutama ekspresif

atau arefresif. Apraksia yaitu ketidakmampuan untuk melakukan

tindakan yang dipelajari sebelumnya.

c. Gangguan persepsi

1) Hemonimus hemianopsia, yaitu kehilangan setengah lapang pandang

dimana sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang

paralisis.

2) Amorfosintesis, yaitu keadaan dimana cenderung berpaling dari sisi

tubuh yang sakit dan mengabaikan sisi atau ruang yang sakit tersebut.

3) NGangguan hubungan visual spasia, yaitu gangguan dalam

mendapatkan hubungan dua atau lebih objektif dalam area spasial.

 d. Kehilangan sensori, antara lain tidak mampu merasakan posisi dan

gerakan bagian tubuh (kehilangan propioseptik) sulit

menginterprestasikan stimulasi visual, taktil auditorius.

4. patofisiologi

Menurut Wijaya &Putri, 2002 :

Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai

cadangan oksigen. Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat

karena thrombus dan embolus, maka mulai terjadi kekurangan oksigen

kejaringan otak. Kurang selama 1 menit dapat mengarah pada gejala yang

dapat pulih seperti kehilangan kesadaran. Selanjutnya kekurangan oksigen

dalam waktu yang lebih lama dapat menyebabkan nekrosis mikroskopik

neiron-neuron. Area nekrotik kemudian disebut infark. Kekurangan

oksigen pada awanya mungkit akibat dari bekuan darah, udara, plaque,

atheroma fragmen lemak. Jika etiologi stroke adalah hemorhagi maka

faktor pencetus adalah hipertensi. Abnormalitas vaskuler, aneurisma

serabut dapat terjadi rupture dan dapat menyebabkan hemorhagi.

Pada stroke thrombosis atau metabolic maka otak mengalami

iskemia dan infark sulit ditentuak. Ada peluang dominan stroke akan

meluas setelah serangan pertama sehingga dapat terjadi edema serebral

dan peningkatan tekanan intrakanial (TIK) dan kematian pada area yang

luas. Prognosisnya tergantung pada daerah otak yang terkena dan luasnya

saat terkena.
 Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di

dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulasi Willisi: arteri karotis dan

system

a. Keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri, seperti aterosklerosis

dam thrombosis, robeknya dinding pembuluh darah atau peradangan

b. Berkurangnya perfusi akibat gangguan aliran darah, misalnya syok atau

hiperviskositas darah

c. Gangguan aliran darah akibat bekuan embolus infeksi yang berasal dari

jantung atau pembuluh ekstrakranium

d. Rupture vascular didalam jaringan otak atau ruang subaraknoid

(Price,2005)

vertebrobasilar dan semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila

aliran darah kejaringan otak terputus selama15 samapai 20 menit, akan terjadi

infark atau kematian jaringan. Perlu diingat bahwa oklusi di suatu arteri tidak

selalu menyebabkan infark didaerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut

(Price, 2000).
 1. Pathway

Stroke Hemoragik Stroke Non Hemoragik

2.
Peningkatan Thrombus/Emboli
tekanan sistemik di serebral
3.

Aneurisma./APM Suplai darah ke

jaringan serebral
tidak adekuat
4.
Perdarahan
arachnoid/ventrikel
5.
Perfusi jaringan
serebral tidak
Vasospasme arteri adekuat
Hematoma serebral
6. serebral/saraf
serebral
PTIK/Herniosis serebral
7.
Iskemik/infork

Penurunan Penekanan sal

kesadaran pernafasan Defisit neurologi

Pola nafas Hemifer kanan Hemifer kiri

tidak efektif
Hemiparase/plegi kiri Hemiparase/plegi kanan
Area brocca

Defisit perawatan diri gg. mobilitas fisik

Kerusakan8. Kerusakan
kemunikasi verbal integritas kulit
9.

Resiko Resiko Resiko Resti nutrisi Kurang pengetahuan

aspirasi trauma jatuh < dari
Kebutuhan (Nurarif & Kusuma, 2013)
 1. Pemeriksaan penunjang

a. Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seprti perdaraha,

obstruktif arteri, oklusi / nuptur.

b. Elektro encefalography Mengidentifikasi masalah didasrkan pada

gelombang otak atau mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

c. Sinar x tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang

berlawan dari masa yang luas, klasifikasi karotis interna terdapat pada

trobus serebral. Klasifikasi persial dinding, aneurisma pada pendarahan

sub arachnoid.

2. Komplikasi

a. Berhubungan dengan immobilisasi

1) Infeksi pernafasan
2) Nyeri yang berhubungan dengan darah yang tertekan
3) Konstipasi
4) Tromboflebitis
b. Berhubungan dengan mobilitas
1) Nyeri pada daerah punggung
2) Dislokasi sendi

c. Berhubungan dengan kerusakan otak

1) Epilepsy
2) Sakit kepala
3) Kraniotomi
4) Hidrosefalus
3. Pemeriksaan penunjang

a. Ultrasonography Doppler

Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis

/alioran darah /muncul plaque / arterosklerosis.

b. CT-Scan

Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.

c. MRI

Menunjukan adanya tekanan anormal dan biasanya ada thrombosis,

emboli, dan TIA, tekanan meningkat dan cairan mengandung darah

menunjukan, hemoragi sub arachnois / perdarahan intakranial.

d. Pemeriksaan foto thorax

Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran

vertrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada

penderita stroke, menggambarkn perubahan kelenjar lempeng pineal

daerah berlawanan dari massa yang meluas (Doengoes, 2000).

e. Pemeriksaan lapboratorium

Fungsi lumbal: tekanan normal biasanya ada thrombosis, emboli dan TIA.

Sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandung darah

menunjukan adanya perdarahan subarachnoid atau intracranial.

Kadarprotein total meninggal pada kasus thrombosis sehubungan dengan

proses inflamasi

4. Penatalaksanaan

a. Trombolitik (streptokinase)

b. Anti platelet / anti trombolitit (asetosol, ticlopidin, clostazol, dipiridamol)

c. Antikoagulan (heparin)

d. Hemorrhagea (pentoxifilyn)

e. Antagonis serotonin(noftidrofuryl)

f. Antagonis calcium (nomodipin, piracetam)

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragik

1) Pengkajian

a. Identitas klien

Meliputi nama, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,

suku, bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis

medis.

b. Riwayat kesehatan dahulu

1) Riwayat hipertensi

2) Riwayat penyakit kardiovaskuler misalnya emblisme serebral

3) Riwayat tinggi kolesterol

4) Obesitas

5) Riwayat DM

6) Riwayat aterosklerosis

7) Merokok

8) Riwayat pemakaian kontrasepsi yang disertai hipertensi dan

meningkatnya kadar estrogen

9) Riwayat konsumsi alcohol

c. Riwayat kesehatan sekarang

1) Kehilangan komunikasi

2) Gangguan persepsi

3) Kehilangan motorik
 4) Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan,

kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah,

susah beristirahat (nyeri, kejang otot)

d. Riwayat kesehatan keluarga

1) Apakah ada riwayat penyakit degenerative dalam keluarga

e. Pola kebiasaan sehari-hari

1) Aktivitas / istirahat

a) Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan,

kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia)

b) Merasa mudah lelah, susah beristirahat (nyeri, kejang otot)

c) Gangguan tonus otot (flaksid, spastik, paralitik hemiplegia) dan

terjadi kelemahan umum

d) Gangguan penglihatan

e) Gangguan tingkat kesadaran

2) Sirkulasi

a) Adanya penykit jantung (reumatik atau penyakit jantung vaskuler,

endokarditis, polisitemia, riwayat hipotensi postural)

b) Hipotensi arterial berhubungan dengan embolisme atau malformasi

vaskuler

c) Frekuensi nadi dapat bervariasi karena ketidakefektifan fungsi

3) Eliminasi

a) Perubahan pola berkemih seperti : inkontinensia urin, anuria

b) Distensi abdomen, bising usus (-)

 4) makanan / cairan

a) Nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut atau

peningkatan TIK

b) Kehilangan sensasi (rasa kecap pada lidah, pipi dan tengkorak)

c) Disfagia, riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah

d) Kesulitan menelan (gangguan pada reflek palatum dan faringeal),

obesitas

f. Pemeriksaan fisik

1) Pemeriksaan TTV

a) TD : normal 90/60 mmhg - 120/80mmhg RR :

Takipnea>18-20x/menit

b) N : Takikardia> 80-100x/menit

c) T : Hipertermi>36,5-37,5 C

2) Pemeriksaan head to toe

a) Kepala

Kulit kepala :

Tujuan : untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit dan

mengetahui adanya lesi atau bekas luka.

Inspeksi : lihat ada atau tidak adanya lesi, warna kehitaman /

kecoklatan, edema, dan distribusi rambut kulit.

Palpasi : diraba dan tentukan turgor kulit elastik atau tidak,

b) Rambut
 Tujuan :untuk mengetahui warna, tekstur dan percabangan

pada rambut dan untuk mengetahui mudah rontok

dan kotor.

Inspeksi : distribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak,

bercabang.

Palpasi : mudah rontok atau tidak, tektur kasar atau halus.

c) Kuku

Tujuan : utuk mengetahui keadaan kuku, warna dan panjang,

dan untuk mengetahui kapiler refill.

Inspeksi : catat mengenai warna biru : sianosis, merah :

peningkatan visibilitas Hb, bentuk : clubbing karena

hypoxia pada kangker paru.

Palpasi : catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik

kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat 5-15

detik).

d) Mata

Tujuan : untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan

penglihatan visus dan otot-otot mata), dan juga

untuk mengetahui adanya kelainan atau pandagan

pada mata.

Inspeksi : kelopak mata ada lubang atau tidak, reflek kedip

baik/tidak, konjungtiva dan sclera : merah atau

konjungtivitis, ikterik/indikasi hiperbilirubin atau

 gangguan pada hepar, pupil : isokor, miosis atau

medriasis

Palpasi : tekan secara rinagn untuk mengetahui adanya TIO

(tekanan intra okuler) jika ada peningkatan akan

eraba keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus

optikus) kaji adanya nyeri tekan.

e) Hidung

Tujuan : untuk megetahui bentuk dan fungsi hidung dan

mengetahui adanya inflamasi atau sinusitis.

Inspeksi : apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi,

apakah ada secret.

Palpasi : apakah ada nyeri tekan massa.

f) Telinga

Tujuan : untuk mengetahui kedalaman telinga luar, saluran

gendang telinga.

Inspeksi : daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran

bentuk, kebersihan, lesi.

Palpasi : tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan

kelenturan kartilago.

g) Mulut dan faring

Tujuan : untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut,

dan untuk mengetahui kebersihan mulut.

 Inspeksi : Amati bibir apa ada kelainan congenital (bibir

sumbing) warna, kesimetrisan, kelembaban

pembengkakan, lesi, amati jumlah dan bentuk gigi,

berlubang, warna plak dan kebersihan gigi.

Palpasi : pegang dan tekan darah pipi kemudian rasakan ada

massa atau tumor, pembengkakan dan nyeri.

h) Leher

Tujuan : Untuk menentukan struktur imtegritas leher, untuk

mengetahui bentuk dan organ yang berkaitan dan

untuk memeriksa system limfatik.

Inspeksi :Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut,

amati adanya pembengkakan kelenjar tiroid, amati

kesimetrisan leher dari depan belakan dan samping.

Palpasi :letakkan telapak tangan pada leher klien, suruh

pasien menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid.

i) Thorax dan paru

Tujuan :Untuk mengetahui bentuk kesimetrisan, frekuensi,

irama pernafasan, adanya nyeri tekan, dan untuk

mendengarkan bunyi paru.

Inspeksi :Amati kesimetrisan dada kanan kiri, amati adanya

retraksi interkosta, amati pergerakan paru.

Palpasi : adakah nyeri tekan , adakah benjolan

Perkusi : untuk menentukan batas normal paru.

 Auskultasi : untuk mengetahui bunyi nafas, vesikuler,

wheezing/crecles.

j) Abdomen

Tujuan : untuk mengetahui bentuk dan gerakan perut ,

mendengarkan bunyi peristaltik usus, dan

mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam

abdomen.

Inspeksi : amati bentuk perut secara umum, warna kulit,

adanya retraksi, penonjolan, adanya ketidak

simetrisan, adanya asites.

Palpasi : adanya massa dan respon nyeri tekan.

Auskultasi : bising usus normal 10-12x/menit.

k) Genitalia

Tujuan : mengetahui organ alam kondisi normal dalam

genetalia

Inspeksi : mukosa kulit genetalia, adanya edema

Palpasi : letak, ukuran, konsistensi dan massa

l) Ekstermitas

Tujuan : mengetahui kemampuan gerakan sendi

Inspeksi : kesimetrian lesi dan massa

Palpasi : tonus otot, kekuataan otot

2. Diagnosa keperawatan

a. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d gangguan aliran darah sekunder

akibat peningkatan tekanan intra cranial.

b. Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan control otot facial atau oral.

c. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular.

d. Defisit perawatan diri b.d hemiparese/ hemiplegic.

e. Resiko tinggi ketidakefektifan pola napas b.d menurunnya reflek batuk

dan menelan, immobilisasi.

f. Resiko tinggi gangguan intergritas kulit b.d tirah baring lama.

g. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidak

mampuan menelan.

h. Defisiensi pengetahuan b.dinformasi yang tidak adekuat.

3. Intervensi/Rencana Tindakan

a. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah sekunder akibat

peningkatan tekanan intracranial.

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal.

Kriteria Hasil :

1) Klien tidak gelisah.

2) Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.

3) GCS E : 4, M: 6, V: 5.

4) TTV normal (N: 60-100 x/menit, S: 36-36.7 OC, RR: 16-20 x/menit).
Intervensi:

1) Berikan penjelasan pada keluarga tentang sebab-sebab

peningkatan TIK dan akibatnya.

Rasional : keluarga dapat berpartisipasi dalam proses

penyembuhan.

2) Berikan klien bed rest total.

Rasional : untuk mencegah perdarahan ulang.

3) Observasi dan catat TTV dan kelainanin trakranial tiap 2 jam.

Rasional : mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien

secara dini untuk penetapan tindakan yang tepat.

4) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30o dengan letak jantung

(beribantal tipis).

Rasional : mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan

drainase vena dan memperbai kisirkulasi serebral.

5) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mngejan berlebihan.

Rasional : batuk dan mengejan dapat meningkatkan TIK dan

potensial terjadi perdarahan ulang.

6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.

Rasional : rangsangan aktivitas yang meningkat dapat

meningkatkan TIK.

7) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat

neuroprotektor.

Rasional : memperbaiki sel yang masih viable.

b. Gangguan komunikasi verbal b.dkehilangan control otot facial atau oral.

Tujuan : setelah diberikan tindakan selama 3x24 jam diharapkan

kerusakan komunikasi verbal klien dapat teratasi

KriteriaHasil :

1) Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi

2) Mampu berbicara yang koheren

3) Mampu menyusun kata-kata

Intervensi :

1) Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti spontan tidak tampak

memahami kata/mengalami kesulitan berbicara atau membuat

pengertian sendiri.

Rasional : membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan

serebral yang terjadi.

2) Bedakan antara afasia dan disatria.

Rasional : intervensi yang dipilih tergantung pada tipe

kerusakannya.

3) Minta pasien untuk mengikuti perintah sederhana.

Rasional : melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan

sensorik (afasia sensorik).

4) Minta pasien untuk mengucapkan suaras ederhana.

Rasional : mengidentifikasi adanya disatria sesuai komponen

motorik dari bicara (seperti lidah, gerakan bibir, kontrol napas)

yang dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin juga tidak

 disertai afasia motorik.

5) Berikan metode alternatif seperti menulis di papantulis.

Rasional : memberikan komunikasi tentang kebutuhan

berdasarakan keadaan defisit yang mendasarnya.

6) Kolaborasi konsultasikan dengan rujuk kepada ahli terapi wicara.

Rasional :mempercepat proses penyembuhan.

c. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular.

Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan

mobilisasi klien mengalami peningkatan atau perbaikan.

Kriteria Hasil :

1) Mempertahankan posisi optimal.

2) Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang mengalami

hemiparese.

Intervensi :

1) Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal.

Rasional : mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat

memberikan informasi mengenai pemulihan.

2) Ubahposisi minimal setiap 2 jam.

Rasional :menurunkan ressiko terjadinya trauma/iskemiajaringan.

3) Latih rentang gerak/ROM

Rasional : meminimalkan atrofiotot, meningkatkan sirkulasi,

membantu mencegah kontroktur.

 4) Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada

tangan.

Rasional : mencegah adduksi bahu dan fleksisiku.

5) Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi

Rasional : mempertahankan posisi fungsional.

d. Defisit perawatan diri b.d hemiparase/hemiplegic.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi.

Kriteria Hasil :

1) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan.\

2) Klien dapat mengidentifikasikan komunitas untuk memberikan

bantuan sesuai kebutuhan.

Intervensi :

1) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan

perawatan diri.

Rasional :membantu dalam mengantisipasi merencanakan

pemenuhan kebutuhan secara individual.

2) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas sesuai

kemampuan.

Rasional : meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha

terus - menerus.

3) Berikan bantuan perawatan diri sesuai kebutuhan.

Rasional : memenuhi kebutuhan perawatan diri klien dan

 menghindari sifat bergantung kepada perawat.

4) Berikan umpan balik positif untuk setiap usaha yang

dilakukannya.

Rasional : meningkatkan kemandirian dan mendorong klien

berusaha secara kontinyu.

5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.

Rasional : memberikan bantuan yang mantap untuk

mengembangan rencana terapi.

e. Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas b.d menurunnya reflek batuk

dan menelan, immobilisasi.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan pola nafas efektif.

Kriteriahasil :

1) Klien tidak sesak nafas.

2) Tidakterdapatsuaranafastambahan.

3) RR dalamrentang normal (16-20 x/menit)

Intervensi :

a. Observasipola dan frekuensinafas.

Rasional : mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan pola napas.

b. Auskultasi suara nafas.

Rasional : mengetahui adanya kelainan suara nafas.

c. Ubah posisi tiap 2 jam sekali.

Rasional : perubahan posisi dapat melancarkan saluran nafas.

 d. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga sebab

ketidakefektifan pola nafas.

Rasional : klien dan keluarga berpartisipasi dalam mencegah

ketidakefektifan pola nafas.

e. Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen.

Rasional : mempertahankan kepatenan pola nafas.

f. Resiko tinggi gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan klien mampu mempertahankan keutuhan kulit.

Kriteria hasil :

1) Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.

Intervensi :

1) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM jika mungkin.

Rasional : meningkatkan aliran darah kesemua daerah.

2) Ubah posisi tiap 2 jam.

Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.

3) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah

yang menonjol.

Rasional :menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang

menonjol.

4) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar

terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi.

Rasional : hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan.

 5) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma,

panas terhada pkulit.

Rasional : mempertahankan keutuhan kulit.

g. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

ketidakmampuan menelan.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan tidak terjadi gangguan nutrisi.

Kriteriahasil :

1) Turgor kulitbaik.

2) Tidak terjadi penurunan berat badan.

3) Tidak muntah.

Intervensi :

1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan, dan

reflex batuk.

Rasional : untuk menentukan jenis makanan yang akan diberikan

kepada klien.

2) Berikan makan dengan bertahan pada lingkungan yang tenang.

Rasional : klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makantan

paada gangguan dari luar.

3) Berikan makanan dalam penyajian masih hangat.

Rasional : menarik minat makan klien.

4) Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan makanan melalui

selang.
 Rasional : mungkin dibutuhkan bila klien dalam penurunan

kesadaran.

5) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet yang tepat.

Rasional : memenuhi kebutuhan nutrisi klien.

h. Defisiensi pengetahuan b.d informasi tidak adekuat.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan kebutuhan pengetahuan klien dan keluarga terpenuhi.

Kriteria hasil :

1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,

kondisi, prognosis, dan program pengobatan.

Intervensi :

1) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang

proses penyakit yang spesifik.

Rasional : mengetahui tingkat pengetahuan klien.

2) Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi dengan cara yang

tepat.

Rasional :memenuhikebutuhaninformasipasien.

3) Sediakan bagi keluarga tentang informasi kemajuan keadaan

pasien.

Rasional : memenuhi kebutuhan informasi keluarga.

4) Diskusikan dalam pemilihan terapi atau penanganan terhadap

pasien.

Rasional : melibatkan pasien dan keluarga dalam pengambilan

 keputusan tindakan.

(Wilkinson & Ahern, 2014)

4. Implementasi

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan

yang telah disusun pada tahap perencanaan dengan tujuan untuk

memenuhan kebutuhan klien secara optimal. Pada tahap ini perawat

menerapkan pengetahuanintelektual, kemampuanhubunganantarmanusia

(komunikasi) dan kemampuan teknis keperawatan, penemuan perubahan

pada pertahanan daya tahan tubuh, pencegahan komplikasi, penemuan

perubahan system tubuh, pemantapan hubungan klien dengan lingkungan,

implementasi mengupayakan rasa aman, nyaman dan keselamatanklien.

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan perbandingan yang sistemik dan terencana mengenai

kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dan dilakukan secara

berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.

Penilaian dalam keperawatan bertujuan untuk mengatasi pemenuhan

kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses

keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Damayanti, R, D. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Klien Stroke Non

Hemoragik Dengan masalah keperawatan defisit perawatan diri 14-22

Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardi. 2013. Panduan Penyusunan Asuhan
Keperawatan Profesional Jilid 2. Yogyakarta: Media Action Publishing.
Tembaru, M, E. (2018) Asuhan Keperawatan Klien Cerebo Vaskuler accident
Hemoragik Dengan Ketidakefektifan Perfusi jaringan Serebal.
http//:Repository.poltekkeskupang.ac.id
Tembaru, M, E. (2017). Asuhan Keperawatan Pada Tn. L. Dengan stroke
Hemoragik. http//:Repo.stikesicme-jbg.ac.id