Kepada

Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : 1 (satu) bendel Kabupaten Karanganyar
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek di
Tenaga Medis Selaku Dokter Umum KARANGANYAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : dr. REGINA NADA EL ASHAR

NIP/NRPTT *) :-
Tempat / tgl. lahir : Bangko, 16-02-1995
Alamat rumah : Simpang Kungkai No.04 RT.19, Kungkai,
Bangko, Merangin
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan dari : Univ. Islam Sumatera Utara
Tahun lulus : 2018
Tempat bekerja : Klinik Pratama Mitra Keluarga
Alamat Praktik : Klatak RT.01/I No. 14 Karangpandan, Kra
Kode Pos (tempat praktik) : 57791
SIP yang ke : I (satu)
Anggota profesi : ya

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek

di : 1. Klinik Pratama Mitra Keluarga. Klatak RT.01/I No. 14 Karangpandan,
Karanganyar (alamat praktek yang dimohon) sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor : 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fc. KTP
2. STR legalisir KKI yang masih berlaku
3. Fc. Ijazah Dokter
4. Fc. SK Penempatan dalam rangka masa bakti / Surat Bukti telah selesai
masa bakti / SK Pensiun.
5. Surat Keterangan sebagai Bahan Pertimbangan dari Kepala Puskesmas
Setempat.
6. Surat Izin atasan langsung (bagi PNS)
7. Rekomendasi IDI Karanganyar/IDI setempat
8. Surat Keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai SIP
9. Pas photo 4 x 6 (2 lmb) dan 3 x 4 (1 lmb) berwarna bigroun merah
10. SPPL

Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa dan

terima kasih atas perhatiannya.

Karanganyar, 24 Juni 2020

Hormat kami,

( dr. Regina Nada El Ashar)

Catatan :
 Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama
 Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna kuning
 Coret yang tidak perlu