PEMERINTAHAN KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN KUTOARJO
DESA KEPUH
Alamat : Desa Kepuh Kecamatan Kutaorjo Kabupaten Purworejo

BERITA ACARA PENGALIHAN SEMBAKO JPS PROVINSI

Nomor : 465.3/161/2020

Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh di Balai Desa Kepuh
telah dilaksanakan musyawarah untuk pengalihan penerima bantuan Sembako JPS Provinsi untuk
masyarakat miskin yang belum menerima bantuan

NO NAMA PENERIMA NIK PENERIMA NAMA PENERIMA NIK PENERIMA

AWAL AWAL PENGGANTI PENGGANTI
1 NUR KHUSOSI 3306092603610001 KASRODIN 3306091202600001

Kami yang bertanggung jawab sepenuhnya atas perubahan data yang kami usulkan
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Kepuh, 2 September 2020

TKSK KEPALA DESA KEPUH

R. ABDUL RAHMAN AJI SANTOSO, S.Sos YUSRUDIN

Mengetahui
A.n KEPALA DINSOSDUKKBPPA CAMAT KUTOARJO
KABUPATEN PURWOREJO
SEKRETARIS

SRI LESTARININGSIH, SH, MM SUMARJANA, S.Sos

Pembina Pembina Tk.I
NIP: 19670317 199403 2 013 NIP : 19690612 199001 1 001

PEMERINTAHAN KABUPATEN PURWOREJO

 KECAMATAN KUTOARJO
DESA KEPUH
Alamat : Desa Kepuh Kecamatan Kutaorjo Kabupaten Purworejo

SURAT KETERANGAN
PENGAMBILAN BANTUAN SEMBAKO JPS PROVINSI

Nomor : 145 / 156 / VIII / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSRUDIN
Jabatan : Kepala Desa Kepuh
Alamat : Dusun IV Rt 02 Rw 05 Desa Kepuh Kecamatan Kutoarjo Kabupaten
Purworejo
Dengan ini menerangkan Bahwa :
Nama Lengkap : SUKARJA
NIK : 3306090812610001
Jabatan : Perangkat Desa
Alamat : Dusun III Rt 02 Rw 03 Desa Kepuh Kecamatan Kutoarjo
Kabupaten Purworejo

Orang tersebut diatas adalah Kasi Pemerintahan Di lingkungan Pemerintah Desa Kepuh yang di
Tugaskan Untuk Mengambil Dokumen Kependudukan yang belum pernah diambil di Disdukcapil
Kabupaten Purworejo Dengan Rincian
1. Jenis Dokumen : AKTA KEMATIAN
Nama : PONIRAH
NIK : 3306094608370001
No Akta : 3306-KM-30052018-0015

2. Jenis Dokumen : AKTA KELAHIRAN

Nama Bayi : AUFA RAFEYFA ALWI
NIK : 3306094603200002
No Akta : 3306092007-PLHR-20032020-0001
Demikian untuk menjadikan periksa bagi yang berkepentingan.

Kepuh, 12 Juni 2020

a.n Kepala Desa Kepuh

ARIEF YUSUF STYAWAN