Anda di halaman 1dari 9

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama namanya A 1 Nama namanya B
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan pengetik
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada individu 0 480 pasien 100 12 bl -
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
2 0 480 pasien 100 12 bl -
kompleks pada individu

3 0 1600 rncn tndk 100 12 bl -


Merencanakan tindakan keperawatan lanjutan pada individu

4 Melaksanakan tindakan keperawatan sederhana kategori II 0 tindakan 100 12 bl -


250
5 Melaksanakan tindakan keperawatan sederhana kategori III 0 430 tindakan 100 12 bl -

6 Melaksanakan tindakan keperawatan sederhana kategori IV 0 300 tindakan 100 12 bl -


7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0 170 tindakan 100 12 bl -
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0 400 tindakan 100 12 bl

9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori III 0 270 tindakan 100 12 bl

10 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori IV 0 1 tindakan 100 12 bl


11 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada individu 0 480 tindakan 100 12 bl
12 Tugas jaga sore 0 60 setiap kali 100 12 bl
13 Tugas jaga malam 0 60 setiap kali 100 12 bl
14 Tugas di Unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 0 1 pertahun 100 12 bl
15 Menjadi anggota organisasi profesi tingkat kota sebagai anggota aktif 0 1 pertahun 100 12 bl
16 Mengikuti seminar dibidang keperawatan kesehatan 0 4 setiap kali 100 2 bl
17 Membimbing mahasiswa praktek 0 240 orang/jam 100 12 bl
18 Tugas tambahan sebagai anggota Pokja akreditasi APK 0 1 pertahun 100 12 bl
19 Tugas tambahan sebagai anggota kegiatan kusta keliling tim 4 0 7 kegiatan 100 12 bl
20 Tugas tambahan sebagai anggota tim renstra 0 1 pertahun 100 12 bl
21 Tugas tambahan sebagai subseksi kredensial komite perawatan 0 1 pertahun 100 12 bl
Jakarta, 02 Januari 2013
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

namanya A namanya B
0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada individu


1 0 480 pasien 100 12 bl - 0 432 pasien 100 12 bl -

2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa kompleks pada 0 480 pasien 100 12 bl - 0 432 pasien 85 12 bl -
individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan lanjutan pada individu 0 1600 rncn tndk 100 12 bl - 0 1440 rncn tndk 90 12 bl -
4 Melaksanakan tindakan keperawatan sederhana kategori II 0 250 tindakan 100 12 bl - 0 200 tindakan 100 12 bl -
Melaksanakan tindakan keperawatan sederhana kategori III
5 0 430 tindakan 100 12 bl - 0 344 tindakan 100 12 bl -

6 Melaksanakan tindakan keperawatan sederhana kategori IV 0 300 tindakan 100 12 bl - 0 255 tindakan 100 12 bl -

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0 170 tindakan 100 12 bl - 0 136 tindakan 100 12 bl -
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0 400 tindakan 100 12 bl 0 0 340 tindakan 12 bl
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori III
9 0 270 tindakan 100 12 bl 0 0 243 tindakan 12 bl

10 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori IV 0 1 tindakan 100 12 bl 0 0 1 tindakan 12 bl


11 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada individu 0 480 tindakan 100 12 bl 0 0 480 tindakan 12 bl
12 Tugas jaga sore 0 60 setiap kali 100 12 bl 0 0 60 setiap kali
13 Tugas jaga malam 0 60 setiap kali 100 12 bl 0 0 60 pertahun
14 Tugas di Unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 0 1 pertahun 100 12 bl 0 0 1 pertahun
15 Menjadi anggota organisasi profesi tingkat kota sebagai anggota aktif 0 1 pertahun 100 12 bl 0 0 1 setiap kali
16 Mengikuti seminar dibidang keperawatan kesehatan 0 4 setiap kali 100 2 bl 0 0 3 orang/jam
17 Membimbing mahasiswa praktek 0 240 orang/jam 100 12 bl 0 0 216 pertahun
18 Tugas tambahan sebagai anggota Pokja akreditasi APK 0 1 pertahun 100 12 bl 0 0 1 kegiatan
19 Tugas tambahan sebagai anggota kegiatan kusta keliling tim 4 0 7 kegiatan 100 12 bl 0 0 6 pertahun
20 Tugas tambahan sebagai anggota tim renstra 0 1 pertahun 100 12 bl 0 0 1 pertahun
21 Tugas tambahan sebagai subseksi kredensial komite perawatan 0 1 pertahun 100 12 bl 0 0 1 pertahun bl

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember 20…..


Pejabat Penilai,

namanya A
0
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24
13 14

266.00 88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 90 100 76 #VALUE! 76


251.00 83.67 1 83.66666667 0 #VALUE! 90 85 76 #VALUE! 76
256.00 85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76
256.00 85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 80 100 76 #VALUE! 76
256.00 85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 80 100 76 #VALUE! 76

261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 85 100 76 #VALUE! 76


256.00 85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 80 100 76 #VALUE! 76
161.00 40.25 1 40.25 0 #DIV/0! 85 0 76 #DIV/0! 76
166.00 41.50 1 41.5 0 #DIV/0! 90 0 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 100 0 76 #DIV/0! 76
176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0! 100 0 76 #DIV/0! 76

100.00 25.00 1 25 100 #DIV/0! 100 0 0 #DIV/0! 176

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
1
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
256

67.28 12
(Cukup)

…….., 31 Desember 20…..


Pejabat Penilai,

namanya A
0
RW>24 RB<24 RB>24

100 0.0000 #VALUE! 266 266


#VALUE! #VALUE! 266 266
100 #VALUE! #VALUE! 251 0.0000 #VALUE! 251 251 251
100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256
100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256
100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE! 261 261 261


100 #VALUE! #VALUE! 256 0 #VALUE! 256 256 256
100 #DIV/0! #DIV/0! 161 0 #DIV/0! 161 161 161
100 #DIV/0! #DIV/0! 166 0 #DIV/0! 166 166 166
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176
100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0 #DIV/0! 176 176 176

0 #DIV/0! #DIV/0! 100 100 #DIV/0! 276 100 276

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
67.28 x 60% 40.37

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 90 (Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 445

8. Nilai rata – rata 89.00 (Baik)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 89.00 x 40% 35.60

75.97

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….


8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN


DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a namanya B

b.      N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan pengetik

e.      Unit Organisasi 0


namanya A
0 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a namanya A
10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 0

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan 0
namanya B
0 e.      Unit Organisasi 0

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT


0
0
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi