Pengaruh Edukasi Latihan Pernapasan Diterapkan pada Pasien dengan Gagal Jantung

pada Dispnea dan Kualitas Tidur: Sebuah Studi Terkontrol Acak

Oz Alkan H1*, Uysal H1, Enç N1 and Yigit Z2 1Medical Nursing Deparment, Istanbul
University, Turkey 2Department of Cardiology, Istanbul University Cardiology Institute, Turkey
*Corresponding e-mail: havvaoz@hotmail.com

ABSTRAK

Penelitian ini telah dilakukan secara eksperimental dengan cara acak terkontrol pada total 56
pasien untuk menentukan pengaruh edukasi latihan pernapasan pada tingkat dyspnoea dan
kualitas tidur pada pasien dengan gagal jantung. Metode: Basal Dyspnoea Index (BDI) dan
Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) diterapkan pada pasien di Eksperimen (pelatihan latihan
pernapasan diberikan) dan kelompok kontrol dalam penelitian ini pada kunjungan pertama dan
akhirdua belas minggu. Hasil: Meskipun tidak ada perbedaan antara eksperimen dan kelompok
kontrol untuk tingkat dyspnoea dan kualitas tidur sebelum pelatihan, telah ditentukan bahwa
tingkat dyspnoea lebih rendah pada kelompok yang bernafas latihan pada akhir minggu ke-12 (p
<0,001). Sementara peningkatan diamati pada kualitas tidur baik dalam percobaan (p <0,001)
dan kelompok kontrol (p <0,039) pada akhir minggu ke-12, telah terlihat bahwa peningkatan
kualitas tidur pada kelompok eksperimen jauh lebih baik.

Kata kunci: Gagal jantung, Dyspnoea, Tidur, Latihan Pernafasan

PENDAHULUAN

Gagal jantung kronis merupakan penyebab penting mortalitas dan morbiditas walaupun
telah ada perkembangan medis. Gejalangagal jantung yang paling sering diujumpai adalah sesak
napas (dyspnea). Dispnea adalah sesak nafas atau peningkatan upaya pernapasan. Kondisi ini
dapat muncul saat istirahat atau dengan aktivitas minimal. Pasien menyadari jika mereka
mengalami kegagalan dalam mengambil nafas yang cukup. Hipoksemia akibat dyspnoea terjadi
pada pasien dengan edema paru akut. Namun, dyspnoea juga terlihat pada pasien yang
mengalami tipe gagal jantung kronis dan yang tidak memiliki hubungan langsung dengan
peningkatan tekanan darah kapiler paru atau hemodinamik lainnya. Demikian pula, level
dyspnoea tidak hanya terkait dengan inhalasi ruang kematian. Dispnea kronis saat istirahat atau
dengan aktivitas minimal muncul bergantung pada beberapa mekanisme perifer termasuk
kelelahan otot pernapasan, peningkatan area kematian fisiologis, menurun kepatuhan paru,
peningkatan resistensi jalan nafas, disfungsi endotel, metabolisme otot rangka abnormal [1].
Dispnea mempengaruhi fungsi sehari-hari [2], aktivitas fisik [2] dan kualitas hidup [3,4] negatif
dengan meningkatkan risiko perkembangan gaya hidup menetap pada pasien.

Diketahui bahwa kualitas tidur buruk pada pasien dengan gagal jantung [5]. Penyebab
gangguan tidur pada gagal jantung adalah gejala gagal jantung seperti dispnea nokturnal
paroksismal, ortopnoea, pernapasan Cheyne-stokes, batuk, palpitasi, kelelahan, dan nokturia [6].
Kecemasan kematian yang dialami terutama karena dyspnoea mencegah pasien untuk kualitas
tidur yang baik [7]. Mengurangi gejala yang dikembangka penyakit pada pasien dengan gagal
jantung untuk meningkatkan kualitas hidup dan salah satunya membantu untuk mengatur
kualitas tidur pasien. Untuk alasan ini, ini terutama ditargetkan untuk mengurangi gejala yang
dikembangkan karena penyakit pada pasien dengan gagal jantung untuk meningkatkan kualitas
hidup dan salah satunya membantu mengatur tidur pasien. Untuk alasan tersebut, penelitian ini
terutama ditargetkan untuk mengurangi gejala gagal jantung [7].

TUJUAN

Meskipun ada penelitian yang meneliti pengaruh program pelatihan olahraga dan
pelatihan otot inspirasi pasien dengan gagal jantung di Jakarta, tetapi belu ada penelitian apapun
yang menunjukkan pengaruh latihan pernapasan pada gejala gagal jantung dan kualitas tidur.
Penelitian ini telah dilakukan untuk menentukan efek pelatihan latihan pernapasan pada tingkat
dyspnea dan kualitas tidur pada pasien dengan gagal jantung. Berikut merupakan hipotesis pada
penelitian ini :

 Untuk mengetahui tingkat dyspnea kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok

kontrol.
 Untuk mengetahui tingkat kualitas tidur kelompok intervensi dibandingkan dengan
kelompok kontrol.
BAHAN DAN METODE

Penelitian ini telah dilakukan antara 01 Februari 2014 hingga 01 September,2014 di Universitas
Institut Kardiologi. Pasien dibagi menjadi dua kelompok sesuai dengan sebagai kontrol dan
eksperimen.

PENGATURAN DAN SAMPEL

Terdapat jumlah total 70 pasien dengan gagal jantung kronis, dan dibagi menjadi 2 kelompok,
yaitu 35 orang pada kelompok eksperimen dan 35 orang kelompok kontrol yang mendaftar ke
Institut Kardiologi Universitas Istanbul pada tanggal ketika penelitian telah dilakukan, kriteria
sampel adalah pasien yang tidak memiliki masalah komunikasi. Penelitian ini selesai dengan 29
pasien dalam kelompok eksperimen dan 27 pasien dalam kelompok kontrol, dikarenakan 3
pasien dalam kelompok eksperimen dan 4 pasien dalam kelompok kontrol tidak dapat dihubungi,
sehingga 3 dalam kelompok eksperimen dan 4 dalam kelompok kontrol menjadi keluar pada
tahap pengumpulan data.

PERTIMBANGAN ETIS

Studi ini disetujui oleh Institutional Review Board of the University (persetujuan IRB no:
22.06.2012 / 08). Individu yang termasuk dalam penelitian ini telah diberitahu tentang tujuan dan
metode penelitian ini, dan telah diperoleh persetujuan terkait bahwa mereka sukarela dengan
memperhatikan prinsip sukarelawan. Individu telah diinformasikan secara lisan bahwa mereka
dapat menghentikan partisipasi mereka pada setiap tahap penelitian, dan mereka memiliki hak
untuk menolak memberikan informasi. Selain itu, pasien telah diberitahu tentang informasi yang
diperoleh dari mereka yang tidak akan diungkapkan dengan mematuhi prinsip kerahasiaan dan
kerahasiaan akan diperoleh.

PENGUKURAN /INSTRUMEN DATA

Dikumpulkan dengan formulir informasi umum, Basal Dyspnoea Index (BDI) dan
Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) dalam penelitian.

FORMULIR INFORMASI UMUM

Ekspresi yang menanyakan fitur yang berkaitan dengan karakteristik sosio-demografis

dan fitur yang berhubungan dengan penyakit pada umumnya informasi untuk disiapkan dengan
menyelidiki literatur tentang subjek.

Basal Dyspnoea Index (BDI) telah dikembangkan oleh Mahler, et al. untuk melakukan
klasifikasi klinis dyspnoea [8]. Tindakan BDI dyspnoea terjadi selama aktivitas dalam kehidupan
sehari-hari. Skala terdiri dari tiga bagian sebagai kelainan fungsional, seberapa pentingnya
dispnea mempengaruhi tugas, dan seberapa pentingnya dispnea mempengaruhi aktivitas.
Performer skor keparahan dispnea pasien berdasarkan jawaban untuk pertanyaan berbeda yang
merupakan bagian dari riwayat klinis fungsi pernapasan untuk ketiga dimensi. Pelaku
mengajukan pertanyaan terbuka yang menanyakan pengalaman dyspnoea pasien, dan secara
bersamaan berfokus pada kriteria spesifik untuk mengevaluasi keparahan dyspnoea. Skor fokus
BDI (0-12) dibentuk dari penambahan skor (dari 0 (parah) hingga 4 (tidak ada efek)) yang
diambil dari masing-masing tiga bagian. Skor fokus yang lebih rendah, keparahan dyspnoea yang
lebih besar [8].

Indeks Kualitas Tidur Pittsburgh (PSQI) yang ditetapkan dalam menentukan kualitas
tidur telah dikembangkan oleh Buysse, dkk. pada tahun 1989. Skala mencakup total 24
pertanyaan. Dari pertanyaan-pertanyaan itu, 19 adalah pertanyaan untuk evaluasi diri. Pertanyaan
ke-19 tidak dipertimbangkan dalam penilaian. Pertanyaan keenam dijawab oleh pasangan atau
teman individu tersebut. 6 pertanyaan ini hanya digunakan untuk informasi klinis, dan tidak
termasuk dalam penilaian dan tidak dipertimbangkan dalam menentukan titik total dan
komponen skala. Pertanyaan evaluasi diri mengandung berbagai faktor yang berkaitan dengan
kualitas tidur. Ini menentukan durasi tidur, latensi dan frekuensi tidur dan tingkat keparahan
masalah khusus yang berkaitan dengan tidur. Skor 18 artikel telah dikelompokkan dalam 7 poin
komponen. Beberapa komponen terdiri dari satu artikel dan beberapa diperoleh dengan
mengelompokkan beberapa artikel. Setiap artikel dievaluasi dengan poin antara 0-3. Menjadi
titik skala total tinggi menunjukkan bahwa kualitas tidur buruk. Menjadi skor total PSQI pada 5
dan di atas menunjukkan kualitas tidur yang buruk. Minimum 0 dan maksimum 21 poin diambil
dari skala [9].

BREATHING EXERCISES

Pursed lips respiration dan pernafasan diafragma adalah teknik pernapasan yang
digunakan untuk mengkontrol dan membantu pernapasan. Pursed lips respiration bertujuan
membuat ekspirasi secara lambat dengan mengerutkan bibir. Ini adalah teknik pernapasan yang
digunakan untuk mengendalikan dispnea dan mengendalikannya dalam situasi di mana
kebutuhan akan respirasi meningkat selama latihan dan aktivitas sehari-hari. Metode ini
digunakan untuk mendapatkan kontrol dan membuat pengaliran alveoli lebih mudah pada tingkat
maksimum selama kedaluwarsa. Pursed lips respiration dapat meningkatkan pertukaran gas,
menurunkan laju pernapasan, meningkatkan volume tidal, dan meningkatkan aktivitas otot-otot
inspirasi dan ekspirasi. Tingkat SaO2 arteri meningkat 3% hingga 4% pada banyak pasien
dengan menghirup respirasi bibir. Respirasi ini mengurangi dyspnoea dan sering digunakan pada
keadaan akut yang terjadi karena aktivitas, kecemasan, dan gangguan pernapasan.

Diafragma terdorong ke atas oleh otot-otot perut selama ekspirasi pada pernapasan
diafragma. Ini juga akan meningkatkan efisiensi diafragma sebagai otot inspirasi. Karena otot
diafragma digunakan selama pernafasan diafragma alih-alih otot lain, kerja pernapasan menurun
dan karenanya, tingkat aerasi paru-paru meningkat dan respirasi meningkat. Pernafasan
diafragma sering digunakan bersamaan dengan teknik pernafasan bibir dan teknik relaksasi.
Respirasi diafragma dapat digunakan sebagai metode untuk mengurangi kecemasan selama
serangan dispnea akut atau sebagai teknik relaksasi. Secara umum, pernapasan diafragma dapat
memberikan bantuan gejala pada pasien, dan itu dapat menciptakan perasaan kontrol. Teknik
pernapasan diafragma; mulai diterapkan setelah melakukan teknik respirasi bibir, yaitu ketika
pasien mengalami dispnea yang lebih sedikit dan memiliki kontrol yang lebih besar pada
respirasi. Inspirasi yang lebih dalam dan lebih efektif disediakan dengan respirasi ini [10].

PENGUMPULAN DATA / PROSEDUR

Formulir yang digunakan dalam penelitian dikumpulkan dari pasien dengan metode
wawancara tatap muka. Wawancara individu dibuat agar pasien dapat dengan mudah menjawab
pertanyaan yang diajukan. Formulir informasi umum diisi pada wawancara pertama dengan
individu dalam eksperimen dan kelompok kontrol yang berpartisipasi dalam penelitian ini, dan
BDI dan PSQI diterapkan. Latihan pernapasan diajarkan kepada pasien dalam kelompok
eksperimen dan mereka diminta untuk melakukan latihan pernapasan selama 30 menit setiap
hari. Latihan pernapasan diajarkan kepada pasien dengan teknik demonstrasi dan penjelasan, dan
teks tertulis yang menggambarkan latihan pernapasan diberikan kepada pasien. Pasien dalam
kelompok eksperimen telah ditindaklanjuti selama 12 minggu, dan BDI dan PSQI diterapkan lagi
pada pasien dalam kelompok eksperimen dan kontrol pada akhir 12 minggu. 3 kali wawancara
telepon dilakukan dan dukungan diberikan kepada pasien dalam kelompok eksperimen.

ANALISIS DATA

Data dievaluasi dengan memasukkan ke dalam basis data yang disiapkan dalam program
statistik SPSS. Pada evaluasi data yang diperoleh dalam konteks penelitian, frekuensi metode
statistik definitif, persentase, rata-rata, standar deviasi dan uji qui-square, uji Mann Whitney, uji
Wilcoxon digunakan dalam penelitian ini. Hasil dievaluasi pada kisaran kepercayaan 95% dan p
<0,05 tingkat signifikansi.

HASIL

Distribusi variabel eksperimen dan kelompok kontrol yang terkait dengan variabel sosio-
demografis dan variabel yang berhubungan dengan penyakit dapat dilihat pada Tabel 1. Tidak
ada perbedaan signifikan antara kelompok yang intervensi dan kontrol. Sementara itu rata-rata
usia pasien dalam kelompok eksperimen adalah 64,86, usia rata-rata pasien yang termasuk dalam
kelompok kontrol adalah 63,89. Sebagian besar pasien sudah menikah dan bekerja. Sementara
sebagian besar pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum kopi, mereka memiliki
kebiasaan minum teh.

Sementara perbedaan antara kelompok eksperimen dan kontrol untuk tingkat dyspnoea
(Tabel 2) dan kualitas tidur (Tabel 3) sebelum pelatihan, ditetapkan bahwa tingkat dyspnoea
kelompok yang memiliki latihan latihan pernapasan rendah pada akhir 12. minggu (p = 0,000)
(Tabel 2). Sementara peningkatan diamati dalam kualitas tidur dari kedua percobaan (p = 0,000)
dan kelompok kontrol (p <0,039) pada akhir minggu kedua belas, terlihat bahwa peningkatan
kualitas tidur kelompok eksperimen jauh lebih besar (Tabel 3).
DISKUSI

Dalam penelitian yang dilakukan selama beberapa tahun terakhir, diindikasikan

bahwa program pelatihan olahraga menunjukkan efek positif pada kapasitas olahraga
[11,12], kapasitas fungsional [13], status gejala [14], kualitas hidup [12-14] dan tidur
kualitas [11,15] pada pasien dengan gagal jantung.

Pelatihan otot inspirasi atau Inspiratory muscle training (IMT) diterapkan sebagai
alternatif untuk latihan pada pasien dengan gagal jantung berat dan lanjut yang tidak
dapat melakukan latihan. Ini telah dibuktikan dalam penelitian terkontrol acak pada
pasien dengan gagal jantung bahwa respon kardiovaskular untuk berolahraga meningkat
[16,17] dan kapasitas olahraga meningkat [18] dengan penambahan IMT untuk latihan
aerobik. Dalam sebuah studi di mana pelatihan latihan resistensi dan pelatihan IMT
ditambahkan ke pelatihan olahraga aerobik; peningkatan yang signifikan telah ditentukan
dalam kelemahan otot perifer dan pernapasan, fungsi kardiovaskular, tingkat dyspnoea
dan kualitas hidup pada kelompok di mana ketiga pelatihan diterapkan dibandingkan
dengan kelompok yang hanya menerapkan latihan aerobik [19].

Dalam penelitian lain, telah diketahui bahwa pelatihan IMT dapat meningkatkan
kekuatan otot inspirasi [20-22], penurunan dyspnoea [20,21] dan peningkatan kapasitas
latihan dan kapasitas fungsional [21]. Telah tersebut telah diteliti pada tikus dengan gagal
jantung bahwa pelatihan otot pernapasan meningkatkan hemodinamik, fungsi otonom,
sensitivitas baroreseptor dan mekanisme pernapasan [23].

Gangguan tidur, kesulitan mempertahankan tidur, kantuk berlebihan di siang hari

lebih sering terjadi pada pasien dengan gagal jantung [4]. Pasien gagal jantung dengan
tidur yang buruk cenderung mengalami dispnea akut antara tengah malam dan fajar [24].
Dalam studi Gau, et al. di mana mereka meneliti faktor-faktor yang berkaitan dengan
kualitas tidur yang mempengaruhi kualitas hidup pasien muda dan lansia dengan gagal
jantung, telah ditemukan bahwa dyspnoea yang terlihat pada individu muda dan lansia
adalah penentu paling penting dari kualitas tidur yang buruk [3]. Dalam penelitian lain,
telah ditemukan bahwa gejala kardiovaskular seperti dyspnoea dan palpitasi pada malam
hari mempengaruhi kualitas tidur secara negatif pada pasien dengan gagal jantung [25].
Dalam sebuah studi yang dilakukan dengan pasien yang mengalami gagal jantung stabil,
telah ditemukan bahwa kualitas tidur dan tidur yang tidak terganggu yang dilaporkan oleh
pasien dikaitkan dengan kinerja fungsional dan kesehatan mental [26].

Memberikan kecukupan perfusi jaringan dan mengembangkan toleransi aktivitas

adalah penting pada pasien yang mengalami dispnea. Latihan batuk dan pernapasan
memberikan pengaturan pertukaran gas. Pernapasan lambat, fleksibel, dan ritmis
memungkinkan pasien dengan dyspnoea untuk dapat menggunakan kapasitas pernafasan
mereka sepenuhnya. Pasien belajar bagaimana mengendalikan pernapasannya dengan
bantuan pelatihan latihan pernapasan [10].

Hochstetler et al. telah menyarankan bahwa pursed lips breathing dan pernapasan
diafragma telah membuat efek positif pada persepsi sesak napas pada stadium lanjut
penyakit ganas atau non-ganas [27]. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan dengan
pasien COPD, telah ditentukan bahwa latihan ini meningkatkan level dyspnoea [28] telah
disarankan bahwa latihan pernapasan dalam menurunkan tekanan darah pasien dengan
hipertensi [29] dan denyut jantung pasien dengan gagal jantung [30] .

Sementara itu hasil perbedaan untuk aspek tingkat dyspnoea dan kualitas tidur
antara eksperimen dan kelompok kontrol sebelum pelatihan dalam penelitian ini telah
ditentukan, bahwa tingkat dyspnoea kelompok yang diberikan pelatihan latihan
pernapasan lebih rendah pada akhir minggu ke-12 ( p = 0,000). Sementara peningkatan
telah diamati dalam kualitas tidur dari kedua percobaan (p = 0,000) dan kelompok kontrol
(p <0,039) pada akhir minggu kedua belas, terlihat bahwa peningkatan kualitas tidur
kelompok eksperimen jauh lebih besar.
 KETERBATASAN STUDI

Menurut hasil penelitian, pelatihan latihan pernapasan yang diterapkan pada

pasien dengan gagal jantung meningkatkan tingkat dyspnoea dan kualitas tidur. Informasi
ini dapat memotivasi pasien gagal jantung dengan dispnea dan kurang tidur untuk
berpisah berlatih pernapasan dan mendorong rujukan yang lebih besar untuk pemrogram
pelatihan latihan pernapasan yang dibuat oleh para profesional kesehatan untuk kelompok
pasien ini. Percobaan yang lebih besar, dirancang dengan baik untuk menilai tindakan
objektif dan subyektif dari dyspnoea dan gangguan tidur dan konsekuensinya akan
membantu untuk mengklarifikasi peran pelatihan latihan pernapasan yang muncul
sebagai terapi non-farmakologis yang penting untuk HF. Dispnea basal yang merupakan
metode pengukuran tidak langsung dalam evaluasi dyspnoea digunakan dalam penelitian
ini.

KESIMPULAN

Evaluasi dyspnoea dengan metode pengukuran langsung dapat direkomendasikan

dalam penelitian di masa depan karena ini akan memungkinkan hubungan pengukuran ini
dengan variabel fisiologis seperti ventilasi menit dan konsumsi oksigen dan ini akan
memungkinkan evaluasi objektif dyspnoea. Karena penelitian dilakukan di pusat tunggal,
hasil penelitian tidak dapat digeneralisasi untuk semua pasien dengan gagal jantung tetapi
dapat digeneralisasi untuk orang yang memiliki karakteristik yang sama dengan
kelompok penelitian. Data diperoleh sejalan dengan ekspresi pasien dengan metode
wawancara. Oleh karena itu, kepercayaan data dibatasi dengan laporan peserta.

PERNYATAAN

Ucapan Terima Kasih Kami berterima kasih kepada Unit Proyek Penelitian Ilmiah
Universitas Istanbul atas dukungan mereka untuk proyek ini. Konflik kepentingan.
Penulis menyatakan tidak ada potensi konflik kepentingan sehubungan dengan penelitian,
kepengarangan, dan / atau publikasi artikel ini.

DAFTAR PUSTAKA
1] Francis, Gary S., et al. “Pathophysiology of heart failure.” Hurst’s the Heart, edited by
Valentin Fuster, Robert A. Harrington, Jagat Narula, Zubin J. Eapen, McGraw-Hill
Medical, Canada, 2013, pp. 719-35.
[2] Riegel, Barbara, and Terri E. Weaver. “Poor sleep and impaired self-care:
Towards a comprehensive model linking sleep, cognition, and heart failure
outcomes⋆.” European Journal of Cardiovascular Nursing Vol. 8, No. 5, 2009, pp.
337-44.
[3] Gau, Fung-Yi, et al. “Sleep-related predictors of quality of life in the elderly
versus younger heart failure patients: a questionnaire survey.” International
Journal of Nursing Studies Vol. 48, No. 4, 2011, pp. 419-28.
[4] Johansson, Peter, et al. “Sleep disordered breathing, insomnia, and health
related quality of life-A comparison between age and gender matched elderly with
heart failure or without cardiovascular disease.” European Journal of
Cardiovascular Nursing Vol. 9, No. 2, 2010, pp. 108-17.
[5] Wang, Tsae-Jyy, et al. “Factors influencing heart failure patients’ sleep
quality.” Journal of Advanced Nursing Vol. 66, No. 8, 2010, pp. 1730-40.
[6] Johansson, Peter, et al. “The contribution of heart failure to sleep disturbances
and depressive symptoms in older adults.” Journal of Geriatric Psychiatry and
Neurology Vol. 25, No. 3, 2012, pp. 179-87.
[7] Chen, Hsing-Mei, and Angela P. Clark. “Sleep disturbances in people living
with heart failure.” Journal of Cardiovascular Nursing Vol. 22, No. 3, 2007, pp.
177-85.
[8] Mahler, Donald A., et al. “The measurement of dyspnea: Contents,
interobserver agreement, and physiologic correlates of two new clinical indexes.”
Chest Vol. 85, No. 6, 1984, pp. 751-58.
[9] Ağargün, Mehmet YÜCEL, Hayrettin Kara, and Ömer Anlar. “The validity
and reliability of the Pittsburgh Sleep Quality Index.” Turk Psikiyatri Derg Vol. 7,
No. 2, 1996, pp. 107-15.
[10] Kaufman JS. “Problems of Oxygenation: Ventilation.” Medical-Surgical
Nursing Assessment and Management of Clinical Problems, edited by Lewis SL,
Heitkemper MM, Dirksen SR, O’Brien PG, Bucher LB, 7th edn. St. Louis, Mosby
Elsevier, 2007.
[11] Suna, Jessica M., et al. “The effect of a supervised exercise training
programme on sleep quality in recently discharged heart failure patients.”
European Journal of Cardiovascular Nursing Vol. 14, No. 3, 2015, pp. 198-205.
[12] Edelmann, Frank, et al. “Exercise training improves exercise capacity and
diastolic function in patients with heart failure with preserved ejection fraction:
Results of the Ex-DHF (Exercise training in Diastolic Heart Failure) pilot study.”
Journal of the American College of Cardiology Vol. 58, No. 17, 2011, pp. 1780-
91.
[13] Ueno, Linda M., et al. “Effects of exercise training in patients with chronic
heart failure and sleep apnea.” Sleep Vol. 32, No. 5, 2009, pp. 637-647.
[14] McConnell, Timothy R., et al. “Exercise training for heart failure patients
improves respiratory muscle endurance, exercise tolerance, breathlessness, and
quality of life.” Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention Vol.
23, No. 1, 2003, pp. 10-16.
[15] Paparrigopoulos, Thomas, et al. “Physical activity may promote sleep in
cardiac patients suffering from insomnia.” International Journal of Cardiology
Vol. 143, No. 2, 2010, pp. 209-211.
[16] Winkelmann, Eliane R., et al. “Addition of inspiratory muscle training to
aerobic training improves cardiorespiratory responses to exercise in patients with
heart failure and inspiratory muscle weakness.” American Heart Journal Vol. 158,
No. 5, 2009, pp. 768-e01.
[17] Montemezzo, Dayane, et al. “Influence of inspiratory muscle weakness on
inspiratory muscle training responses in chronic heart failure patients: a
systematic review and meta-analysis.” Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation Vol. 95, No. 7, 2014, pp. 1398-1407.
[18] Chen, Yan-Ming, and Tong Yin. “Inspiratory muscle training improves
submaximal exercise capacity in patients with heart failure: A systematic review
of randomized controlled trials.” International Journal of Cardiology Vol. 158,
No. 2, 2012, pp. 294-296.
[19] Laoutaris, Ioannis D., et al. “Benefits of combined
aerobic/resistance/inspiratory training in patients with chronic heart failure. A
complete exercise model? A prospective randomised study.” International Journal
of Cardiology Vol. 167, No. 5, 2013, pp. 1967-1972.
[20] Weiner, Paltiel, et al. “The effect of specific inspiratory muscle training on
the sensation of dyspnea and exercise tolerance in patients with congestive heart
failure.” Clinical Cardiology Vol. 22, No. 11, 1999, pp. 727-732.
[21] Laoutaris, Ioannis, et al. “Inspiratory muscle training using an incremental
endurance test alleviates dyspnea and improves functional status in patients with
chronic heart failure.” European Journal of Cardiovascular Prevention &
Rehabilitation Vol. 11, No. 6, 2004, pp. 489-496.
[22] Marco, Ester, et al. “High-intensity vs. sham inspiratory muscle training in
patients with chronic heart failure: a prospective randomized trial.” European
Journal of Heart Failure Vol. 15, No. 8, 2013, pp. 892-901.
[23] Jaenisch, Rodrigo B., et al. “Respiratory muscle training improves
hemodynamics, autonomic function, baroreceptor sensitivity, and respiratory
mechanics in rats with heart failure.” Journal of Applied Physiology Vol. 111, No.
6, 2011, pp. 1664-1670.
[24] Yoneyama, Kihei, et al. “Relationship between sleep-disordered breathing
level and acute onset time of congestive heart failure.” International Heart Journal
Vol. 49, No. 4, 2008, pp. 471-480.
[25] Johansson, Peter, et al. “The contribution of heart failure to sleep
disturbances and depressive symptoms in older adults.” Journal of Geriatric
Psychiatry and Neurology 25.3 (2012): 179-187.
[26] Redeker, Nancy S., and Robert Hilkert. “Sleep and quality of life in stable
heart failure.” Journal of Cardiac Failure Vol. 11, No. 9, 2005, pp. 700-704.
[27] Hochstetter, Jennifer K., Jeremy Lewis, and Lorna Soares-Smith. “An
investigation into the immediate impact of breathlessness management on the
breathless patient: randomised controlled trial.” Physiotherapy Vol. 91, No. 3,
2005, pp. 178-185.
[28] Çiçek, Y, Hatice Sütçü, H, and Nalan Akbayrak YH. “The effects of
breathing exercises on pulmonary functions tests and arteriel blood gas for the
patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).” Gulhane Medical
Journal Vol. 46, No. 1, 2004, pp. 001-009.
[29] Nord, Lennart. “Effects of slow breathing exercises and music in patients
with hypertension─ 15 months followup.” International Journal of Person
Centered Medicine Vol. 2, No. 3, 2012, pp. 377-383.
[30] Rossi Caruso, Flavia C., et al. “Heart rate autonomic responses during deep
breathing and walking in hospitalised patients with chronic heart failure.”
Disability and Rehabilitation Vol. 33, No. 9, 2011, pp. 751-757.