Pekanbaru , ....................

2020

Kepada Yth.
Rektor Universitas Islam Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas /Program Studi :

Sebagai mahasiswa di Universitas Islam Riau, dengan ini Saya mengajukan permohonan
untuk mendapatkan Program Pemerintah KIP Kuliah Bantuan SPP untuk mahasiswa yang
orantua mengalami kendala finasial karena terdampak pandemi covid-19 dan tidak sanggup
membayar SPP Semester Gasal TA. 2020/2021.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
1. Surat Permohonan Bantuan SPP ditandatangan mahasiswa dan orangtua. (Scan
Asli)
2. Surat Keterangan dari Lurah/Kepala desa yang menyatakan bahwa mahasiswa yang
orangtua/penanggung biaya kuliah mengalami kendala finansial karena terdampak
pandemi covid-19 dan tidak sanggup membayar SPP Semester Gasal TA.
2020/2021. (Scan Asli)
3. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pihak pemerintah,
perusahaan, dan sebagainya, dan surat pernyataan keabsahan dokumen yang di
unggah dan di tanda tangan di atas materai 6000. (Scan Asli)
4. Kartu Keluarga (Scan KK)
5. Kartu Tanda Mahasiswa (Scan KTM)
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas
perhatian dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

Orang Tua/Wali
Materai 6000

( ................................ )
( ................................ )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Alamat :
Prodi/ Perguruan Tinggi :
Nomor Induk Mahasiswa :

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari
instansi/lembaga lain. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta
mengembalikan beasiswa yang sudah diterima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

.............. .....................2020
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Perguruan :
Jurusan :
Semester :
NPM :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang disampaikan dalam
seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan suatu kesatuan yang tidak
terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya pemalsuan atas informasi yang
disampaikan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Penyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab dan tanpa paksaan
dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, …… …………. 2020

Yang membuat pernyataan

(…………………)