KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
Model U-1

Kepada : Yth. Wakil Dekan I

Fakultas Teknologi Pertanian
Universitas Brawijaya

PENDAFTARAN UJIAN SKRIPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Jurusan :
Program Studi :
mendaftarkan diri untuk menempuh Ujian Skripsi pada Semester Gasal/Genap *) Tahun
Akademik…………………….

Judul Skripsi (Bahasa Indonesia) :

Judul Skripsi (Bahasa Inggris) :

Dosen Pembimbing : 1.
2. .

Malang,
Menyetujui : Mahasiswa yang bersangkutan,
Dosen Pembimbing,

________________________ __________________________
NIP. NIM.

Mengetahui :
Ketua Jurusan,

________________________
NIP.

Tembusan :
Yth. Kepala Sub Bagian Akademik FTP UB

*) Coret yang tidak perlu

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

Model U-2

BUKTI PELUNASAN SPP

(PENDAFTARAN YUDISIUM)

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIM :
Jurusan :
Program : S-1 Reguler / Ekstensi / ALJ.

Yang bersangkutan dinyatakan bebas/ lunas SPP dan tidak mempunyai tanggungan SPP.

Surat Keterangan / Pernyataan ini dipergunakan untuk mengikuti Yudisium

Malang,

Petugas SPP

FTP UB

NIP.

Catatan :
Lembar I : Ketua Jurusan
Lembar II : Sub Bagian Akademik
Lembar III : Sub Bagian Keuangan
Lembar IV : Mahasiswa yang bersangkutan
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

Model U-3
Kepada : Yth. Pembantu Dekan I
Fakultas Teknologi Pertanian
Universitas Brawijaya

SURAT PERNYATAAN BEBAS PINJAMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa mahasiswa :
Nama :
NIM :
Jurusan : ...........................................................................................................
Program Studi : .

Telah bebas dari tanggungan pinjaman selama tahun akademik sebagaimana dinyatakan
dalam tabel pernyataan berikut :

NAMA TANDA
NO. NAMA BAGIAN/UNIT KERJA TANGGAL
PETUGAS TANGAN
1. Perpustakaan Pusat UB
2. Ruang Baca FTP UB
3. Jurusan THP :
- Lab. Pengolahan dan Rekayasa Proses Pangan
dan Hasil Pertanian
- Lab. Kimia dan Biokimia Pangan dan Hasil
Pertanian
- Lab. Mikrobiologi Pangan dan Hasil Pertanian
- Lab. Nutrisi Pangan dan Hasil Pertanian
-Lab. Bioteknologi Industri
4. Jurusan TEP :
- Lab. Teknik Pengolahan Pangan dan Hasil
Pertanian
- Lab. Daya dan Mesin Pertanian
- Lab. Teknik Sumberdaya Alam dan Lingkungan
- Lab. Mekatronik Alat dan Mesin Agroindustri
5. Jurusan TIP :
- Lab. Teknologi Agrokimia
- Lab. Bio Industri
- Lab. Komputasi dan Analisis Sistem
- Lab. Manajemen Agroindustri
6. Lab. Sentral Ilmu Hayati
7. Lab.Praktikum Dasar
-Lab. Praktikum Dasar Kimia
-Lab. Praktikum Dasar Biologi
-Lab. Praktikum Dasar Fisika
8. KOPMA UB

Malang,
Koordinator Administrasi Jurusan,

Suniasih, S. Pi, MP
NIP. 19670102 200112 2 001

Tembusan :
Yth. Kepala Sub Bagian Akademik FTP UB
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

Nomor : /UN10.F10.12/PP/<tahun sekarang>

Lampiran :
Model U-4
Perihal : Lulus Sarjana

Kepada : Yth. Pembantu Dekan I

Fakultas Teknologi Pertanian
Universitas Brawijaya

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa mahasiswa :

Nama :
NIM :
Jurusan :
Program Studi :

Telah menempuh Ujian Skripsi dan dinyatakan LULUS (telah yudisium) sebagai Sarjana Teknologi Pertanian
pada :

Tanggal :
Nilai Skripsi :
IPK :
Predikat Kelulusan :
Alamat Link Jurnal :

Mahasiswa tersebut telah menyerahkan dan memperbaiki semua naskah skripsinya dengan judul :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................

Bagi mahasiswa yang bersangkutan kami mohonkan untuk diberikan Surat Keterangan Lulus Sementara
sebagai pengganti Ijazah Asli yang masih dalam penyelesaian.

Malang,
Ketua Jurusan,

NIP.
Tembusan :
Yth. Kepala Sub Bagian Akademik FTP UB
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

Model U-5

TANDA PENYERAHAN NASKAH/CD SKRIPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama :
NIM :
Jurusan :
Program Studi :

Menyerahkan naskah skripsi (1 eksemplar) / ringkasan skripsi (5 lembar) kepada :

TANGGAL NAMA TANDA
NO. DOSEN / PETUGAS
PENYERAHAN PENERIMA TANGAN
1. Dosen Pembimbing Utama

2. Dosen Pembimbing II

3. Dosen Penguji

4. Perpustakaan Pusat UB

5. Ruang Baca FTP

6. Bagian Akademik Fakultas (CD)

Administrasi Jurusan TEP (email
7.
ke skripsi.tep@yahoo.com)

Judul Skripsi :

Malang,
Yang menyerahkan,

NIM.

Catatan :
Lembar I : Ketua Jurusan
Lembar II : Sub Bagian Akademik
Lembar III : Mahasiswa yang bersangkutan
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA Model U-6
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

SYARAT ADMINISTRASI
PENGAMBILAN IJAZAH DAN TRANSKRIP

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa mahasiswa :

Nama :
NIM :
Jurusan :
Program Studi :
Tanggal Lulus :

telah memenuhi kewajiban sebagai berikut :

NAMA TANDA
NO. URAIAN TANGGAL
PETUGAS TANGAN

1. SPP Semester Terakhir

2. SPFP / Sumbangan Masyarakat

Lunas Sumbagan/ Iuran Semester
3.
KOM-FTP
4. KBM (Kredit Bantuan Mahasiswa)

5. Bukti Lunas IKA UB

6. Piagam Wisuda

7. TOEIC/ TOEFL

Malang,
Kepala Sub Bagian Akademik

NIP.

Model U-7

FORMULIR BIODATA SARJANA

I. DATA PRIBADI
01. Nama :
02. Nomor Induk Mahasiswa :
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

03. Tempat/Tanggal Lahir :

04. Agama :
05. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan *)
06. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin *)
07. Alamat di Malang :
No. Telepon :
08. Nama Orang Tua :
09. Pekerjaan Orang Tua :
10. Alamat Orang Tua/Wali :
No. Telepon :

II. RIWAYAT AKADEMIK

11. Tahun Masuk Unibraw :
12. Status Kemahasiswaan : Reguler Ekstensi Pindahan
Tugas belajar Alih Jenjang *)
dari …………………….., Tahun Lulus :……………..
13. Tanggal Lulus :
14. Gelar yang diperoleh : Sarjana Teknologi Pertanian (S.TP)
15. Fakultas : Teknologi Pertanian
16. Jurusan/Program Studi : ......................................................................................
17. Nomor Ijazah : / UB / FTP. / S1 / 200

III. DATA AKHIR PENDIDIKAN

18. Judul Skripsi :

19. Dosen Pembimbing Skripsi :

20. Nilai Skripsi :

21. Predikat Kelulusan : Dengan Pujia Sangat Memuaskan Memuaskan

22. Indeks Prestasi Kum. :
23. Lama Studi : Tahun Bulan

24. Lulus pada Semester : Ganjil Genap Tahun *)

25. Wisuda : Belum Sudah Periode *)

Malang,

Wakil Dekan I
Pasfoto
3 x 4 cm
Prof. Dr. Ir. Teti Estiasih, STP, MP
NIP. 19701226 200212 2 001

*) Beri tanda  pada segi yang sesuai

Diisi rangkap 4 (empat) : 3 lembar untuk Subbag. Akademik
1 lembar untuk Subbag. Kemahasiswaan
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN Model U-8

FORMULIR DATA PESERTA WISUDA

BIODATA WISUDAWAN
Nama :
Nomor Induk Mahasiswa :
Nama Bapak :
Nama Ibu :
Alamat Asal :
Kota :
Kode Pos :
No. Telepon :

DATA KETERANGAN PENYUSUNAN SKRIPSI

Tanggal Mulai :
Judul Skripsi :

Dosen Pembimbing : 1.
2.
Nilai :

DATA PRESTASI AKADEMIK (temasuk skripsi)

Indeks Prestasi Kumulatif :
SKS Kumulatif :
Jumlah Mata Kuliah :

DATA KELULUSAN
Tanggal Lulus :
Jumlah Terminal :
Lama Studi :

Malang,
Pembantu Dekan I,
Pasfoto
3 x 4 cm

Prof. Dr. Ir. Teti Estiasih, STP, MP

NIP. 19701226 200212 2 001

Diisi rangkap 4 (empat) : 3 lembar untuk Subbag. Akademik

1 lembar untuk Subbag. Kemahasiswaan
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
Model U-9

SURAT PERNYATAAN JUDUL SKRIPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIM :
Jurusan :
Program : S-1 Reguler / ALJ.

Telah menempuh Ujian Skripsi dengan :

Judul Skripsi (dalam Bahasa Indonesia) :

.......................................(Jangan menggunakan huruf kapital semua)....................................................................

Judul Skripsi (dalam Bahasa Inggris) :

.......................................(Jangan menggunakan huruf kapital semua)....................................................................

Data yang tertulis di atas adalah benar dan menyatakan bahwa apabila terjadi kesalahan/kekeliruan pada data
tersebut, saya bersedia bertanggungjawab dan tidak akan menuntut pihak fakultas maupun pihak manapun
untuk perbaikan.

Malang,

Mahasiswa yang bersangkutan

NIM.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

ALUR UJIAN SARJANA

DAN
PENDAFTARAN WISUDA
A. Alur Ujian Skripsi :
1. Mengisi Blangko Model U sesuai dengan yang tercantum
2. Menyerahkan berkas Model U – 1 s/d U-4 untuk daftar ujian di masing – masing jurusan.
3. Menyerahkan U-5 dan U-6, kemudian ditandatangani yang berkompeten.
4. Mengisi Biodata dengan ditempel foto background biru (kertas dof/ kasar) ukuran 3 X 4

B. Pendaftaran Wisuda :
1. Menyerahkan KTM Asli
2. Menyerahkan berkas Model U1 - U9 Asli ( yang telah di proses dan di sah kan oleh jurusan)
3. Menyerahkan berkas U7 dan U8 rangkap 3 (tiga) dengan menempel foto ukuran 3 X 4 (foto sama
dengan ijazah)
4. Menyerahkan Foto ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar menggunakan kertas Dof/ Kasar (Bagi yang lulus
yudisium mulai tanggal 1 September 2013 foto berwarna menggunakan background biru,
sedangkan lulus sebelum tanggal 1 September 2013 menggunakan foto hitam putih)
5. Menyerahkan fotocopy lulus TOEIC/ IC3 (Skor : 500) dengan menunjukkan sertifikat asli
6. Menyerahkan Fotocopy Ijazah terakhir rangkap 2 (dua)