KUESIONER PERSIAPAN PEMBELAJARAN BERBASIS ADAPTASI KEBIASAAN BARU DI

SMA/SMK/SLB DI LINGKUNGAN CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VIII

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
Data Sekolah : .................................................................................................
Nama sekolah : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Kelurahan ............................ Kecamatan ..............................
Jumlah rombel : KELAS X ………… KELAS XI………….…KELAS XII…………………………
Nama Kepala Sekolah : .................................................................................................
Nomor HP/WA Kepala Sekolah : .................................................................................................

Dengan ditetapkannya kecamatan…………………..menjadi zona hijau dalam level kewaspadan COVID-19,

maka sesuai kebijakan yang tertuang dalam Keputusan Bersama 4 Menteri tentang Penyelenggaraan
Pembelajaran tahun Ajaran 2020/2021 masa Pandemik COVID-19, apabila sudah ditetapkan masuk zona
hijau maka diperbolehkan untuk menyelenggarakan kegiatan pembelajaran tatap muka di sekolah
berbasis adaptasi kebiasaan baru dengan menerapkan protokol kesehatan pandemik COVID-19, untuk itu
perlu diadakan penilain kesiapan sekolah dengan mengisi kuisioner ini:
Pemberian skor
Diberi nilai 1 untuk jawaban (sudah)
Diberi nilai 0 untuk jawaban (belum)
No Istrumen Penilaian Skor
1. Apakah sekolah sudah membentuk Tim Satgas Covid-19?
Ya Belum
Apabila Ya, apakah sudah melibatkan pihak-pihak berikut:
- Guru Sudah Belum
- Tenaga kependidikan Sudah Belum
- Organisasi siswa Sudah Belum
- Tenaga medis Sudah Belum
- Komite Sekolah Sudah Belum
2 Apakah sudah ada Koordinasi dengan pihak-pihak sebagai berikut:
a. Komite Sekolah, terkait dengan:
- Kesepakatan Pembelajaran Sudah Belum
(Dilengkapi MoU Kepala Sekolah dengan Komite Sekolah)
- Izin Orang Tua (lebih dari 75%) Sudah Belum
(Dilengkapi surat pernyataan izin orang tua)
b. Tenaga Medis, terkait dengan:
- Faskes terdekat/Klinik/Rumah Sakit Sudah Belum
(Misalnya: sudah ada kontak faskes terdekat)
- Evaluasi lingkungan bersih dan sehat
(bebas debu, rokok dan sampah berserak) Sudah Belum
- kantin sehat Sudah Belum
-Penempatan tenaga medis di sekolah Sudah Belum
3 Apakah sekolah sudah menyiapkan penunjang protokol kesehatan, meliputi:
- Sarana cuci tangan dengan menggunakan air mengalir dan sabun
(Jumlah sesuai dengan jumlah rombel/ dapat diganti hand sanitizer)
Ya Belum
Berapa jumlahnya ........
- Alat Pengukur Suhu (per 100 siswa, 1 alat)
Ya Belum
- Masker dan Sarung tangan
Ya Belum
- Penanda batasan jarak (misalnya: menggunakan lakban, cat, dll)
Ya Belum
- Desinpektan (per rombel)
Ya Belum
- Toilet bersih
Ya Belum
- Apakah pintu masuk dan keluar dibedakan?
Ya Belum
 - Apakah ada pembatas untuk pelayanan tata usaha (Mis: dibatasi plastik/mika)
Ya Belum
- Pengaturan tempat duduk sudah diatur berjarak minima 1,5 m
Ya Belum

4 Melakukan pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh melakukan

kegiatan di sekolah
- Jumlah guru diluar wilayah kecamatan ..... Orang
- Jumlah siswa diluar wilayah kecamatan ..... Orang
- Jumlah guru yang mempunyai penyakit bawaan
(diabetes hipertensi, jantung): ..... Orang
- Jumlah anak yang mempunyai riwayat asma ..... Orang
5 Apakah sudah membuat sarana pengumuman penerapan protokol kesehatan?
(misalnya: menggunakan spanduk, banner, flyer, dll)
Ya Belum

Apakah sudah disediakan perangkat dan jaringan untuk dilaksanakan pembelajaran

6 kombinasi antara tatap muka dan jarak jauh bersamaan
Ya Belum
Jika Ya, apakah sudah tersedia:
- Jaringan internet yang memadai Sudah Belum
- Perangkat untuk pembelajaran jarang jauh
(Perangkat keras dan aplikasi) Sudah Belum
- pendidik yang mampu melaksanakan Sudah Belum
pembelajaran kombinasi (minimal 50 %)

Skor Akhir

Kab …………….., Agustus 2020

Penilai
Kepala sekolah Pengawas Pembina

NIP. NIP.

Catatan Rekomendasi Pengawas Pembina:

Kesimpulan:

Ditunda Dilanjut