Anda di halaman 1dari 3

PEMUDA BATAK BERSATU

PIMPINAN ANAK CABANG (PAC)


PERCUT SEI TUAN - DELI SERDANG - SUMUT
SK KEMENKUMHAM NO.AHU-0010985.AH.01.07 TAHUN 2019
SEKRETARIAT:
Jl. Selamat Ketaren- Deli Serdang20515 - Sumatera Utara
Email: pbbpacpercut@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PEMUDA BATAK BERSATU

Nama Lengkap

..................................................................................................................................................................................

Nama Pangilan

..................................................................................................................................................................................

No.Handphone

..................................................................................................................................................................................

Pekerjaan

..................................................................................................................................................................................

Status

..................................................................................................................................................................................

Tempat/Tgl.Lahir

..................................................................................................................................................................................

JenisKelamin

..................................................................................................................................................................................

Agama

..................................................................................................................................................................................

Alamat Lengkap

..................................................................................................................................................................................
Ukuran Baju

..................................................................................................................................................................................
PEMUDA BATAK BERSATU
PIMPINAN ANAK CABANG (PAC)
PERCUT SEI TUAN - DELI SERDANG - SUMUT
SK KEMENKUMHAM NO.AHU-0010985.AH.01.07 TAHUN 2019
SEKRETARIAT:
Jl. Selamat Ketaren- Deli Serdang20515 - Sumatera Utara
Email: pbbpacpercut@gmail.com

FAKTA INTREGRITAS DPC PEMUDA BATAK BERSATU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………...

N.I.K : ………………………………………………………………………...

Tempat/TglLahir: ………………………………………………………………………...

Alamat : ………………………………………………………………………...

No. Hp : ………………………………………………………………………...

Atas kesadaran diri saya menyatakan :

1. Sangup mematuhi AD/ART serta peraturan organisasi PEMUDA BATAK BERSATU.


2. Menjungjung tinggi nama baik dan siap membela nama baik organisasi.
3. Mengedepankan loyalitas, intregritas dan militant terhadap organisasi jika sewaktu – waktu
dibutuhkan dimanapun berada untuk menjaga KEMULIAAN dan KEWIBAWAAN Organisasi
PEMUDA BATAK BERSATU.
4. Siap tertip untuk administrasi terhadap ketentuan dan peraturan Organisasi PEMUDA BATAK
BERSATU.
5. Sanggup menghayati nilai SATU RASA SATU JIWA dengan mengedepankan semangat solidaritas,
toleransi, kekeluargaan dan peraturan Organisasi PEMUDA BATAK BERSATU.
6. Bersedia mengikuti program pendidikan dan pelatihan yang dilaksanakan oleh Organisasi PEMUDA
BATAK BERSATU.
7. Siap memilih dan dipilih demi kemajuan Organisasi.
8. Tunduk pada ketentuan Hukum pidana dan perdata serta tidak penyalahgunaan NARKOBA dan
TERORISME serta perundangan yang berlaku.
9. Bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan dari organisasi bila melanggar ketentuan yang telah
diberikan oleh organisasi PEMUDA BATAK BERSATU.
10. Bersedia mengundurkan diri dengan sadar bilamana melanggar Ketentuan yang telah diberlakukan
oleh Organisasi PEMUDA BATAK BERSATU.

Medan……………………2020
CALON ANGGOTA
PEMUDA BATAK BERSATU
PIMPINAN ANAK CABANG (PAC)
PERCUT SEI TUAN - DELI SERDANG - SUMUT
SK KEMENKUMHAM NO.AHU-0010985.AH.01.07 TAHUN 2019
SEKRETARIAT:
Jl. Selamat Ketaren- Deli Serdang20515 - Sumatera Utara
Email: pbbpacpercut@gmail.com

………………………