SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ………………………………………….

NIM : ………………………………………….

Program studi : ………………………………………….

Fakultas : ………………………………………….

Mengajukan perubahan data NIK/ NAMA/ TEMPAT TANGGAL LAHIR*)

Semula tertulis:

………………….……….

Berubah menjadi:

…………………….…….

Atas diberlakukannya perubahan ini, saya sepenuhnya akan bertanggung jawab

atas segala akibat yang mungkin terjadi di kemudian hari.

Semarang, …………………….
Yang membuat pernyataan,

…………………………………..
NIM …………………………….