Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN TIDAK MENKONSUMSI NARKOBA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………..……………………………………………………….
Tempat lahir : ………………..……………………………………………….
Tanggal lahir : ………………………..……………………………………….
Diterima di Prodi : ………………………………..……………………………….

menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak pernah mengkonsumsi narkoba. Jika suatu
saat terbukti mengkonsumsi narkoba, saya bersedia DIBERHENTIKAN menjadi Mahasiswa
IAIN Madura.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan keadaan sadar tanpa paksaan siapa pun, sebagai
persyaratan registrasi mahasiswa baru.

Pamekasan,……………………. 2020
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( Tanda tangan dan Nama Terang)

 Form ini diupload pada saat registrasi Online