Daftar Skrining Mata di Posyandu

KABUPATEN / KOTA

Nama Posyandu : Nama kader yang melakukan skrining :

Kelurahan / Kecamatan : No. telepon :

Tanggal : 2019 laki

Jumlah anak yang diskrining :
perempuan

Jenis Punya BPJSKes? (KIS,

Kelamin BPJSKes, dsb.) Alasan dirujuk **

No. Nama Lengkap Anak * Tanggal lahir Nama orang tua No. kontak 1 - anak tidak dapat melihat
2 - ada yang putih di mata anak
L - laki-laki; P -
perempuan Y - ya; T - tidak 3 - mata anak merah
4 - mata anak juling
5 - lainnya. Sebutkan/Jelaskan

* Tuliskan HANYA anak yang dirujuk saja.

** Tuliskan angka 1 s/d 4 sesuai kondisi anak
 Daftar Pasien Mata di Puskesmas
KABUPATEN / KOTA
Nama PKM : Bulan : 2019

Kecamatan :

Jenis
Kelamin Alamat Penyakit dan / atau kondisi mata *
Tanggal lahir
Tanggal Rujukan Rujuk ke
No. Nama Lengkap Pasien No. BPJS (jika ada) Keterangan

Hordeolu
Ko
gti
un

Defisiens
Glaukom

tis

Strabism
i vitamin
Kelainan

Kelainan

nj

Chalazio
vi

alenium

Pterigiu
Katarak

Trauma

Lainnya
refraksi
penanganan dari *** ****

kornea

Corpus
(jika memungkinkan, sebutkan jalan,
L - laki-laki; P -

m/

**
us
nomor rumah, nama/nomor lorong,

m
purul
Purul

A
n
a

enta

enta

Non
perempuan tgl - bulan - tahun RT/RW, desa/kelurahan)

* Beri tanda x atau √

** Tuliskan kondisi lainnya
*** Isikan asal rujukan (misalkan: posyandu, sekolah, klinik pratama, praktek swasta). Kosongkan jika datang atas inisiatif sendiri
**** Isikan tujuan rujukan jika pasien dirujuk ke fasyankes lebih tinggi (misal : RSUD kab/kota, RSUP, BKMM, RS swasta; sebutkan nama RS) Kosongkan jika tidak dirujuk lebih lanjut
 Daftar Skrining Penglihatan Jauh di Sekolah / Madrasah
KABUPATEN / KOTA

Nama sekolah : Nama PKM :

Kecamatan : Petugas PKM Penanggungjawab UKS :

Nama guru yang melakukan

skrining:

No. telp guru : Tanggal skrining : 2019

Kondisi mata lain * Tajam penglihatan jauh**

Jenis Berkacamata /
Kelamin lensa kontak ? 1 - anak tidak dapat melihat
Mata kanan Mata kiri
Hasil
No Nama Lengkap Anak Tanggal Lahir Kelas 2 - ada yang putih di mata anak
3 - mata anak merah
Keterangan
4 - mata anak juling
L - laki-laki; P - tuliskan hasil skrining (6/60, 6/18, L - lulus; TL - tidak
perempuan Y - ya; T - tidak 5 - lainnya. Sebutkan/Jelaskan 6/12, 6/6) lulus

* Jika ada kondisi lain pada mata (selain berkacamata), tuliskan angka. Jika tidak, bertanda "-", "x" atau kosongkan.
** Jika berkacamata, peserta didik diskrining menggunakan kacamata
 Daftar Pemantauan: Peserta Didik Gagal Skrining
KABUPATEN / KOTA

Nama sekolah : Nama Koordinator UKS :

Kecamatan : No. telp :

Tanggal pemantauan : 2019

Jenis Asuransi Memakai

kesehatan kacamata ? Memperoleh
No. Nama Lengkap Anak Kelamin Tanggal Lahir Kelas kacamata di ? No. kontak Keterangan
L - laki-laki; P - BPJS / swasta / **
perempuan Y - ya; T - tidak
tanpa asuransi

* Selain pembelian di optik, kacamata bisa diperoleh dari bantuan swasta, penjual kacamata keliling, diturunkan dari kakak ke adik